闵苏教授:不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识介绍

您所在的位置：网站首页 › 蒸蛋和水煮蛋功效一样吗 › 闵苏教授:不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识介绍

闵苏教授:不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识介绍

2023-10-02 08:24| 来源: 网络整理| 查看: 265

闵苏

重庆医科大学第一附属医院

////

5月12日是一个非常特殊的日子，既是国际护士节--为纪念近代护理创始人—英国护士弗洛伦斯·南丁格尔，又是全国防灾减灾日—为纪念5.12汶川大地震，提醒国民前事不忘、后事之师，更加重视防灾减灾，努力减少灾害损失。

说到灾难，我们不禁想起2020年初爆发的新冠肺炎疫情，在重症新冠肺炎的治疗过程中，有一项“高精尖”技术的应用逐渐走进了大众的视线---体外膜肺氧合(ECMO)技术。ECMO技术是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸，可对需要外来辅助的呼吸和(或)循环功能不全的危重患者进行有效的呼吸循环支持，但其生存率及并发症的防范，对于我们仍是较陌生的。随着ECMO的跨学科应用，治疗领域不同，涉及的各专业临床医护人员掌握ECMO的水平差异较大，医护人员必须严格掌握ECMO在不同情况下的适应证及应用方法。为此，由中国心胸血管麻醉学会牵头组织多学科专家，结合我国ECMO临床实践，对ECMO应用流程和管理，ECMO的心脏外科应用、救治爆发性心肌炎、心脏骤停、心肌梗死合并心源性休克、ARDS、肺移植，以及ECMO期间的镇静镇痛管理等方面，综合制定专家共识，供国内相关从业人员参考。

此专家共识主要内容共两部分：

一.ECMO概述

1.ECMO工作原理和类型

ECMO是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合和二氧化碳排除后，再用离心泵将血液注入体内，承担气体交换和血液循环功能。

按照血液回输的途径不同，ECMO可分为三型：

VA-ECMO（从静脉系统引出动脉回输，具有循环和呼吸辅助功能）；

VV-ECMO（从静脉引出又注入静脉，具有呼吸辅助功能）；

VAV-ECMO？

2.在循环领域的应用

主要适应证：

（1）各种原因引起的心脏骤停或心源性休克；

（2）急性右心功能衰竭；

（3）顽固性室性心律失常。

3.在呼吸领域的应用

主要适应证：ARDS患者、肺移植患者、支气管哮喘、肺栓塞、大气道阻塞、慢性阻塞性肺疾病等原因引起的严重急性呼吸衰竭。

4. 运行及管理凝血功能管理、血气管理、通气管理、流量管理、血流动力学管理、容量管理、其他。

5.撤机：

VA-ECMO撤机标准：

（1）心脏功能恢复良好，ECMO流量减至原流量的1/3或低于1.5L/min时，较少的血管活性药物能够维持满意的循环；

（2）心脏功能评估：UCG动态评估左心室收缩性功能：主动脉速度-时间积分＞10，左心室射血分数（LVEF）＞30%，右心功能评估良好，心室壁运动协调。

VV-ECMO撤机标准：

（1）肺部原发病、肺功能以及影像学等情况改善；

（2）机械通气：吸入氧浓度＜50%，潮气量6~8ml/kg情况下，气道峰压＜30cmH2O、气道平台压＜25cmH2O，呼气末正压≤10cmH2O，维持氧合满意；

（3）血气分析：二氧化碳清除能力、氧合指数及内环境稳定。

6.知情同意制度

7.监测和随访制度

8.ECMO团队构建

由于ECMO技术的临床应用，涉及医院多个部门、多个学科，必须构建ECMO多学科团队，具备共同写作、快速反应和良好的专业能力。

二、不同情况下ECMO的临床应用

（一）心脏外科术后患者ECMO支持治疗

1.适应症：

（1）心脏外科术后心源性休克的治疗；

（2）心脏移植后移植心重度功能衰竭的治疗；

（3）心衰终末期安装心室辅助装置或心脏移植的过渡治疗；

（4）左心室辅助装置后右心衰竭的预防治疗。

2.绝对禁忌症：

（1）恶性肿瘤；

（2）不可复性脑损伤以及严重的不可逆性多脏器损害。

3.相对禁忌症：

（1）心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者；

（2）心肺复苏时间超过30min者。

4.运行期间的管理

选用VA-ECMO循环及呼吸支持模式；包括容量管理、药物调整、抗凝管理、呼吸管理、温度管理以及防治肢体并发症等内容；在心脏外科术后ECMO支持治疗的管理中，循环功能和凝血功能的调控、术后院内感染防控都是重点环节。

5.心脏外科术后ECMO支持治疗撤机

撤机前应行多学科会诊确定脱机时机；

撤机标准：

（1）ECMO循环支持流量为患者正常心输出量的20%；

（2）在停用或小量血管活性药物的条件下，血流动力学、UCG监测及血气分析指标明显好转；

（3）无恶行心律失常。

（二）成人心肺复苏的ECMO治疗

1.适应证

2.绝对禁忌证

（1）心脏骤停前意识状态严重受损；（2）多脏器功能障碍；（3）创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；（4）左心室血栓：（5）严重的主动脉瓣关闭不全3.相对禁忌症

（1）主动脉夹层伴心包积液；

（2）严重的周围动脉疾病；

（3）心脏骤停时间已超过60min。

4.实施

医疗机构急救单元应确保体外心肺复苏的设备耗材能及时使用。如果符合体外心肺复苏的适应证，在实施常规高质量复苏的同时，快速有效地进行置管和连接ECMO设备。

5.体外心肺复苏转运系统ECMO转运团队：ECMO管理医师、ECMO置管医师、ICU护师或体外循环师、护师和呼吸治疗师。便携式ECMO转运系统：更加安全方便，且不增加患者病死率。6.ECPR的伦理挑战将ECMO引入心肺复苏可能引发一些伦理问题，这些问题主要涉及体外心肺复苏的开始和结束。（三）爆发性心肌炎的ECMO治疗 1.适应证

2.爆发性心肌炎的ECMO治疗禁忌症（1）严重脑功能障碍或已明确脑死亡者；（2）长时间严重代谢性酸中毒，如乳酸＞10mmol/L持续10h以上；（3）长时间严重多器官功能障碍综合症。3. 管理重点早期：保证足够的流量，稳定生命体征，减轻心脏负荷，偿还氧供，纠正内环境失衡；中期：继续稳定内环境，等待心功能恢复及预防并发症发生；后期：逐步降低ECMO流量，增加自体心脏做功。对于爆发性心肌炎患者关键是治疗原发病、改善心功能。4. 撤机方案撤机前行撤机试验：减低ECMO流速减至基线水平的2/3---继减至1/3---终至最低水平（1~1.5L/min）（四）急性心肌梗死合并心源性休克的ECMO治疗1.适应证