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中国血脂管理指南（2023年）

-血脂干预靶点及目标值

临床上血脂检测的常规项目为总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。利用TC减去HDL-C，即可获得非HDL-C，非常简便实用。国内诸多大型医院也开展了ApoA1、ApoB、Lp(a)的检测。此外，部分有条件的单位可进行sdLDL-C、脂蛋白颗粒或亚组分等检测，其临床应用价值也日益受到关注。该指南综合血脂基础、流行病学、遗传学和临床干预等研究证据，提出血脂管理的首要干预靶点、次要干预靶点及管理建议。

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首要靶点：LDL-C

在常用的血脂指标中，评估ASCVD风险的常规血脂指标包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。在绝大多数降脂干预研究中均采用LDL-C作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标。因此，绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐LDL-C作为降脂治疗的首要目标。而设定不同血脂目标值的依据，主要来源于大规模RCT和荟萃分析的研究结果，也参考了来自于孟德尔随机化研究和观察性研究的数据。尽管这些研究没有系统探索LDL-C 的具体目标值， 但这些研究的荟萃分析结果一致显示LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD 风险下降越多。

多项一级预防临床研究显示，不论中危还是高危患者，中等强度他汀将LDL-C降至 2.6 mmol/L以下可显著降低ASCVD风险或全因死亡。

极高危患者的二级预防临床研究结果表明，LDL-C降至1.8 mmol/L以下能进一步显著降低ASCVD 风险。荟萃分析显示，对于大剂量他汀类药物治疗后LDL-C50%可进一步降低ASCVD风险。

他汀联合依折麦布或PCSK9单抗的研究显示，LDL-C降至1.4 mmol/L以下可进一步降低ASCVD风险，且基线风险越高，绝对ASCVD风险下降越多。FOURIER研究的事后分析显示，即使LDL-C低于1mmol/L，ASCVD事件降低仍与LDL-C水平呈线性负相关。

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次要靶点：非HDL-C

所有含ApoB的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化作用。在富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）比例增加的情况下，如高TG血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低LDL-C等， LDL-C作为首要目标存在一定的局限性，而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。虽然他汀类药物研究中关注的降脂目标是LDL-C，他汀类药物可轻度降低TG 和升高HDL-C，在他汀类药物研究的荟萃分析中发现，ASCVD 降低幅度与非HDL-C降低幅度的相关性较与 LDL-C 降低的相关性更好。此外，非HDL-C计算简单且结果稳定，受TG波动和进餐后影响较小。该指南推荐，非HDL-C适合作为TG轻或中度升高、糖尿病、代谢综合征、肥胖和极低LDL-C等特殊人群的降脂目标。

非HDL-C的目标值设定为LDL-C + 0.8mmol/L，这一目标值的设定并非基于RCT研究，而是基于部分队列研究中LDL-C和非HDL-C之间存在的相关关系。

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其他靶点：ApoB、TG、Lp(a)、HDL-C

ApoB：不论颗粒大小，所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒均含一个ApoB。理论上而言，ApoB 检测能更准确反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。但目前ApoB测量尚未推广，检测成本相对较高，且相关临床干预研究的证据缺乏，未来可能主要会作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点。

TG：是ASCVD的危险因素，危险分层时也作为ASCVD风险增强的危险因素。LDL-C 达标后，TG 仍高的患者，为进一步降低 ASCVD 风险，应同时降TG治疗。

Lp(a)（脂蛋白a）：大量流行病学和遗传学研究显示，Lp(a)与ASCVD及主动脉瓣钙化密切相关，目前Lp(a)主要作为ASCVD风险增强因素受到广泛重视。国内外也发表了多个基于Lp(a)的专家共识及科学声明，其中我国的《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理专家科学建议》在去年12月26日发布。多项降低Lp(a)的小RNA药物（TQJ-230、AMG-890、SLN-360）相关临床研究正在分头进行中，其中TQJ-230的三期临床研究HORIZON预计将在2025年完成。

HDL-C：低 HDL-C是 ASCVD 的独立危险因素，但在过去十余年间，多项RCT研究结果显示，通过药物治疗可有效升高HDL-C但并未能降低ASCVD风险，因此目前认为HDL-C不是血脂干预的靶点。

与《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》相比，该指南对于血脂管理靶点及目标值的最大改变体现在“超高危”风险等级，以及相应的“LDL-C