维生素B12缺乏的诊断不总能那么直接，这是因为其症状和体征可非特异，尤其在其早期阶段，对于用于定义或提示维生素B12缺乏的生化检测的参考值范围尚缺乏共识。我们将讨论维生素B12检测的适应证和建议应用的一线和二线检测方法，及与其解读相关的一些问题。

患者评估

何时疑诊维生素B12缺乏症？

对有提示性症状和体征（如神经认知症状、贫血或罗列在图1中的体征）的患者疑诊维生素B12缺乏症，尤其对于有危险因素者（见表1）。但是，由于神经后遗症发生时可能无贫血，对于所有具有早期神经系统体征和症状的患者应给予血清维生素B12水平检测。

图1维生素B12缺乏症的检查与治疗的视图总结。

当患者无特异特征或无确切危险因素时，常规检测血清维生素B12的临床意义不大，并可带来治疗困境。

体格检查查些什么？

进行重点临床检查，寻找贫血和神经-精神变化的迹象（图1）。在最严重的维生素B12缺乏症患者中，可发生亚急性的脊髓联合变性，表现为缓慢进展的对称性虚弱和下肢感觉异常（周围感觉神经病变），并伴有共济失调。在最初阶段，这可表现为本体感觉或振动感觉受损。

初步检查有哪些？

框图2中列举了维生素B12缺乏症的主要检查项目。当疑诊维生素B12缺乏症时，需进行的一线检查项目如下：

血清维生素B12水平

血清维生素B12低于150 pmol/L通常被用作定义维生素B12缺乏的界值，但临床医生还要参考当地实验室提供的参考值范围11。在初级医疗单位即可容易地进行血清维生素B12水平检测，且无需空腹。这种检测比较廉价，英国多数医院的检验室都可进行（每次2~3英镑）。

全血细胞计数（血红蛋白、平均红细胞容积、血细胞比容）和血液涂片

存在贫血，尤其如果是巨红细胞性贫血（即平均红细胞容积>100 fL)，应怀疑维生素B12缺乏的可能，需及时检测维生素B12和叶酸水平。

巨红细胞性贫血的一个原因是巨红细胞增多症，是指因DNA合成受阻导致的细胞分裂延迟。这只发生在有维生素B12或叶酸缺乏的患者。维生素B12缺乏的其他血液学表现包括轻度白细胞减少、血小板减少、全血细胞减少和高节段中性粒细胞减少。

重要的是，要记住，若伴有小红细胞增多症，患者的平均红细胞体积可能是正常的，如由铁缺乏或地中海贫血导致。若临床上有提示，需要筛查这些情况。

在英国，指南推荐在治疗前检测总血清维生素B12水平11,12，但在资源溃乏的医疗机构，维生素B12和叶酸检测可能不易获得或较昂贵，临床医生可因巨红细胞性贫血（或其他维生素B12缺乏的客观体征）而给予治疗。当维生素B12或叶酸检测不易获得时，这种方法可能比不处理更为安全。在这种情况下，同时给予维生素B12和叶酸，并在1周后再进行全血细胞计数和血涂片检查重新评估。

血清叶酸水平

叶酸因参与细胞功能，与维生素B12协同作用，因此应给予检测并作相应纠正。维生素B12和叶酸缺乏可同时存在，特别是在吸收不良或严重营养缺乏的情况下。

何时需要专科参与？

疑诊恶性贫血

欧洲国家恶性贫血的患病率约为4%，并随年龄增长而增长13。这是一种萎缩性胃炎，胃壁细胞被自身免疫破坏，内因子生成减少，导致维生素B12吸收减少。图2（见bmj.com）显示了维生素B12的吸收过程：饮食维生素B12由胃中食物释放,并与R蛋白结合(结合咕啉，该复合物在胃酸环境中稳定)；R-B12复合物随后行进至十二指肠，其中维生素B12与内因子（IF，由胃壁细胞分泌，因此在恶性贫血中缺如）结合。这种B12-IF复合物被携带沿小肠向下至末端回肠，则该复合物与IF受体结合并被吸收入血，并与转钴胺素（transcobalamin）结合。超过95%的膳食维生素B12通过IF途径被吸收。虽然它可以单发，但与其他自身免疫性疾病亦有关联。

根据我们的临床经验，我们建议对具有临床维生素B12缺乏征象的患者（如存在血液学或神经症状）进行恶性贫血的检查，无论其血清维生素B12水平如何。此外，在没有任何明显原因或危险因素的血清维生素B12水平较低的人群中亦应如此11。

恶性贫血的检测项目：

内因子抗体检测——检查对恶性贫血具有高度特异性(95%~100%)，这意味着假阳性的发生率