T2DM是一种慢性代谢性疾病，需要长期随访管理，这一点得到了多部国内外糖尿病指南的一致认可。2017 CDS指南强调糖尿病的教育和指导应该是长期持久的；2018 ADA指南同样指出，糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要持续的医疗护理；2017 IDF T2DM临床实践建议也专门强调，T2DM的管理是复杂的、耗时的和持续的。

长期随访管理的目的在于：①评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性， 促进血糖维持在目标水平；②有效控制血糖、血压、血脂等相关指标在目标范围内，“三高共管”同实现， 预防或延缓糖尿病并发症，降低致残率和早死率；③充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能 减轻就医负担。

长期随访管理的原则

长期随访管理遵循以下五大原则，有助于实现良好的效果：

长期随访管理的方法

长期随访管理的内容包括档案建立、随访评估和随访管理三大方面：

随访管理时，根据“初诊健康评估结果”及“自我管理效能评估表”将患者进行分层管理，以实现个体化随访管理模式。一般来说，随访管理的实施可采取电话随访、互联网随访、门诊随访及上门随访等形式。随访管理流程注重综合性和连续性（图1），随访管理内容强调具有指导性。对于糖尿病前期及已确诊的糖尿病患者，应立即启动健康教育，健康教育应涵盖糖尿病及自我管理、血糖监测、急性和慢性并发症、饮食管理、健康运动、糖尿病用药、情绪处理、良好生活习惯养成等内容。此外，随访管理还要注重综合性，做好“三高”共管，加强多因素达标，以改善心血管预后；做好并发症评估，定期进行肾脏病变筛查、糖尿病视网膜病变筛查、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变筛查以及足部检查，以期及早防治糖尿病并发症。当然，转诊也是随访管理的一项重要内容。临床实践中，及时转诊意义重大。遇到诊断困难和特殊患者、治疗困难、并发症严重以及医生判断患者存在需上级医院处理的情况或疾病时，一定要及时转诊。

图1. 随访管理流程强调综合性、连续性

随访管理记录表的应用有助于临床医生做好随访管理总结，更好地开展后续管理。人工智能（AI）的应用，糖尿病及并发症智能一体化管理系统、糖尿病及并发症社区一体化管理系统的开发，有助于临床医生结合患者电子健康档案及移动互联网数据，开展慢病管理，进行动态、分类、个体化的健康教育和干预，依托大数据为慢病患者提供更加智慧、精准的健康管理，有助于实现疾病的精准发现、精准跟踪、精准服务和精准指导干预，让糖尿病的随访管理迈上了一个新台阶。

长期随访管理的评估

随访管理要想切实达到良好的现实效果，需要做好两方面的评估：

只有做好上述评估，以评估结果为依据不断改进，糖尿病的长期随访管理才能真正落到实处，发挥应有的作用，助力中国T2DM防治取得突破性进展。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

版权声明

版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》”返回搜狐，查看更多