最新发布丨中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年） |
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最新发布丨中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）
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作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 中国呼吸系统疾病基层诊疗与管理指南制定专家组 通信作者：杨汀，中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心；迟春花，北京大学第一医院全科医学科，北京大学第一医院健康管理中心 本文刊于：中华全科医师杂志, 2024,网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20240326-00174 本文编辑：白雪佳 刘岚 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是最常见的慢性呼吸系统疾病，在我国呈现高患病率、高死亡率和高疾病负担的流行病学特征，由于人口老龄化、庞大的吸烟和二手烟暴露人群、室内外空气污染、结核感染等因素的持续存在，慢阻肺的防控形势将十分严峻。近些年，以慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病的防控越来越受到国家重视，陆续出台了一系列支持措施，包括在全国50%以上的基层医疗卫生机构配备便携式肺功能仪，为慢阻肺的早筛早诊打下了坚实的基础。随着分级诊疗政策的推进，基层医务人员的慢阻肺诊治管理能力也得到了极大提升。慢阻肺防控的关键在基层，为提高基层医务人员对慢阻肺的诊治水平，2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托组织制定了《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》并刊于《中华全科医师杂志》［1⁃2］，是第一部由全科医学专家参与制定的面向基层的慢阻肺诊治管理指南。6年来，关于慢阻肺诊治的许多内容有了进一步的循证医学证据，也增加了一些新的概念。为此，在中华医学会、中华医学会杂志社的组织领导下，来自中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会等的专家开展了指南的更新修订工作，形成《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》。本次修订仍然坚持既往原则，由呼吸病学、全科医学和方法学专家联合制定，面向广大基层医务人员，体现“促、防、诊、控、治、康”六位一体的照护理念，突出基层的管理特色和实用性，希冀新指南成为基层慢阻肺规范管理的指引，惠及更多慢阻肺高危人群和患者。 本次指南制定以贴合基层诊疗实际、基层临床适用性为目标，对部分主要诊疗意见进行了推荐，推荐意见的证据主要基于《慢性阻塞性肺疾病诊治指 南（2021年修订版）》［3］和《慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2024）》［4］，同时新增了部分新近发表的高质量文献证据。指南证据质量和推荐强度的分级标准采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）方法（表1），证据质量分为“高、中、低和 极低”4个等级，分别用A、B、C 和D 表示；推荐意见分为“强推荐、弱推荐”两个级别。
第一部分、概述 核心要点●慢阻肺是可以预防和治疗的疾病，患病率高、死亡率高、 疾病负担重，是重大慢性病。●慢阻肺是一种异质性疾病，表现为慢性呼吸道症状和持续性、进行性加重的气流受限。●慢阻肺分为稳定期和急性加重期。一、定义 慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）；其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿），通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率；上述因素决定了慢阻肺存在明显的异质性［3］。慢阻肺和慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘（简称哮喘）的临床表现可以类似，诊断标准也有重 叠 ，但治疗策略不同 ，四者的相互关系如图1所示［5］。 慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化，是胸部CT的常见诊断。当患者表现为慢性支气管炎和肺气肿时，一定要进一步行肺功能检查，以判断患者是否达到慢阻肺的诊断标准，一旦达到即诊断为慢阻肺；如果肺功能未出现气流受限，仍按照慢性支气管炎和肺气肿诊断，但需要随访肺功能。哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘的气流受限特征是可变的，经过治疗可以恢复到正常水平，部分哮喘患者长期未规律治疗，病情迁延，出现气道重塑和小气道狭窄，可能会导致不可逆的气流受限， 这时单纯从肺功能角度与慢阻肺很难鉴别。慢阻肺是由基因⁃环境相互作用并不断积累的最终结果。无论是慢阻肺的“生物学早期”还是“临床早期”，患者已出现症状和/或有功能和/或结构异常，基于此，近期国际上提出了较多新术语（见 表 2）［4］，旨在结合一级和二级预防措施，对此类慢阻肺高危人群和患者给予重视，进行早期干预、长期随访和个体化照护，促进慢阻肺防控关口前移。同时，通过明确这些慢阻肺相关的疾病分类术语，避免混淆概念，促进后续研究标准的统一。 二、流行病学 慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担。2007 年对我国7个地区 20245 名成年人的调査结果显示，40 岁及以上人群中，慢阻肺的患病率高达 8.2%［6］。2018年“中国成人肺部健康研究”对10个省市 50991名成年人调查结果显示， 我国20岁及以上成年人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁及以上则高达13.7%，估算我国慢阻肺患者人数近1亿［7］。据 统计慢阻肺是我国2017年第3大死亡原因［8］，2017年第3大伤残调整寿命 年（disability adjusted life years，DALY）的主要原因［9］。 随着慢阻肺规范化诊疗与全病程管理的推行，2019 年我国慢阻肺死亡率显著下降，年龄标准化死亡率和 DALY率相较1990年分别降低了70.1%和 69.5%，但发病率和患病率分别增加了61.2% 和67.8%［10］，可见慢阻肺早期预防、早期诊断和规范治疗仍然是一项重大而艰巨的任务。三、分期 （一）稳定期 咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。 （二）急性加重期 以呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重 |
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