眼科病历书写范文(八篇)

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眼科病历书写范文(八篇)

2024-07-13 10:54| 来源: 网络整理| 查看: 265

右眼:VOD=0.4(1.0×-0.50DS/-0.75DC×180),右眼眼压指测Tn(Tn-1)(Tn+1)(Tn+2)(Tn+3),气流眼压:20mmHg,右眼睑无红肿(局限性红肿)(皮肤松弛),无内翻及外翻(下睑内翻)(上睑皮肤缺损,闭合不全),睑缘无溃疡及分泌物(睑缘红肿、有鳞屑、结痂及脓性分泌物),无倒睫(上睑可见倒睫),上下泪点在位,冲洗通畅(上冲下返,下冲上返,未见脓性分泌物),泪腺无肿大及压痛,泪囊区无红肿(泪囊区红肿、压痛),按压泪囊区未见异常分泌物(按压可见大量黄色脓性分泌物),睑球结膜未见明显充血(睑结膜充血)(血管纹理模糊)(可见网状瘢痕)(大量乳头增生),无异常分泌物(可见粘液性分泌物),巩膜无黄染,无充血,(巩膜充血,血管扩张)(表面结节)(睫状压痛)角膜透明(中央角膜混浊,水肿)(角膜中央偏颞侧角膜溃疡约3×5mm大小溃疡,浸润达中深基质层)(边界清)(边界清毛糙)(可见伪足及卫星灶),上皮光滑,(上皮下水泡)角膜后沉积物(-)(+),前房中等深度(Tn-1),双眼对称,(双眼不对称)周边前房约为1CT,(前房浅,周边前房约1/3CT)虹膜纹理清,(虹膜节段性萎缩,脱色素)瞳孔圆形(瞳孔形状略不规则),D=2.5mm,(约3×5mm大小)光反应灵敏,(光反应迟钝)晶状体透明,(晶状体皮质混浊)(晶状体核棕黄色混浊)(晶状体核棕红色混浊)玻璃体透明(玻璃体混浊),(纤维增殖),眼底小瞳孔下检查见视盘颜色红润(视盘色淡),边界清晰,(边界模糊)(盘沿变窄)C/D=0.3,黄斑中心凹反光可见,(黄斑区反光弥散),无出血及渗出物,(网膜散在片状出血)血管无屈曲、怒张及闭塞(血管向鼻侧移位)(屈膝状改变),A/V=2∶3 (A/V=1∶2),动静脉交叉处无明显压迹,(动静脉交叉处压迹),走行无异常,网膜在位,(11点到2点位视网膜脱离)色泽正常。

左眼:VOS=0.4(1.0×-0.50DS/-0.75DC×180),左眼眼压指测Tn(Tn-1)(Tn+1)(Tn+2)(Tn+3),气流眼压:20mmHg,左眼睑无红肿(局限性红肿)(皮肤松弛),无内翻及外翻(下睑内翻)(上睑皮肤缺损,闭合不全),睑缘无溃疡及分泌物(睑缘红肿、有鳞屑、结痂及脓性分泌物),无倒睫(上睑可见倒睫),上下泪点在位,冲洗通畅(上冲下返,下冲上返,未见脓性分泌物),泪腺无肿大及压痛,泪囊区无红肿(泪囊区红肿、压痛),按压泪囊区未见异常分泌物(按压可见大量黄色脓性分泌物),睑球结膜未见明显充血(睑结膜充血)(血管纹理模糊)(可见网状瘢痕)(大量乳头增生),无异常分泌物(可见粘液性分泌物),巩膜无黄染,无充血,(巩膜充血,血管扩张)(表面结节)(睫状压痛)角膜透明(中央角膜混浊,水肿)(角膜中央偏颞侧角膜溃疡约3×5mm大小溃疡,浸润达中深基质层)(边界清)(边界清毛糙)(可见伪足及卫星灶),上皮光滑,(上皮下水泡)角膜后沉积物(-)(+),前房中等深度(Tn-1),双眼对称,(双眼不对称)周边前房约为1CT,(前房浅,周边前房约1/3CT)

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