阆中市鹤峰医院内科室,病毒性心肌炎病历 |
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阆中市鹤峰医院内科室,病毒性心肌炎病历
时间:2024.7.3
阆中市鹤峰医院住院病历记录 门诊号数: 住院号数: 科 别:内科 姓 名:XXX 性别:女 年 龄:65岁 婚 姻:已婚 职 业:农民 床号:6床 工作单位:农民 籍 贯:四川 初 诊:20##年3月15日 住 院:20##年3月9日 出院; 20##年 月 日 病历陈述者:患者本人 记录日期:20##年3月15日2pm 主诉; 阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天 现病史; 于4天前受凉后出现咳嗽,咳痰,心悸气短症状,咳嗽为阵发性,剧烈,以夜间为著,痰为白色粘痰,量多,不易咳出,心悸气短为阵发性,持续1到3分钟左右,以夜间、劳动和活动后为著,无脓血性痰,无发热、盗汗,无恶心呕吐,无头痛头晕,无水肿等症状,未进行治疗,今来我院住院治疗,以“病毒性心肌炎”收入住院,发病以来患者精神,饮食,睡眠差,小便正常,大便减少。 既往史; 否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认有重大外伤史,否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍,长于本地,生活居住条件一般,否认有疫水、疫区接触史,否认有毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。家中父母子女均健康,否认家族遗传性疾病,否认家族中有传染病史者 个人史;当地出生,未到过疫区,已婚已育。 家族史;无遗传病史。。 查体:T:36.6℃ P:69次/分 R:16次/分 BP:110/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,对答切题,步入病区,自动体位,查体配合;全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣,毛发分布正常;全身各浅表淋巴结均未触及;头颅外形正常,无瘢痕、压痛及结节,头发润泽;眉毛无脱落,眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍,结膜无充血,无出血点、瘢痕及滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,眼球运动自如,无斜视及震颤,双侧瞳孔等圆等大,直径约为3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,无结节,外耳道无异常分泌物,耳屏、乳突无压痛;鼻外观无畸形,通气良好,无鼻翼扇动,鼻中隔无弯曲,鼻粘膜无出血及脓性分泌物,鼻旁窦无压痛;口唇无紫绀,颊粘膜无出血点及溃疡,无口臭,牙龈无红肿、溢脓及压痛,舌体大小正常,舌苔白薄,舌质淡红、润泽、柔软,伸舌居中,活动自如;咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,无压痛;颈软,两侧对称,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无畸形、无桶状胸,无胸壁静脉 曲张及皮下气肿,胸骨无压痛;双肺呼吸运动对称,呼吸活动度对称,语颤正常,无胸 膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,肺界正常,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及哮鸣
音,语音共振无异常,未闻及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未见异常搏动,心尖搏动位 于左锁骨中线第5肋间内1cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率69次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率69次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,两侧对称,无皮疹、瘢痕及静脉曲张,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊呈鼓音,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音,未闻及血管杂音;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛,活动自如;四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 辅助检查 无 入院诊断: 病毒性心肌炎
医师; 时间 阆中市鹤峰医院病程记录 姓 名:XXX 住院号: 病程记录 20##年3月18日1pm 患者XXX,女,65岁,农民。以“阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天”之主诉入院。 患者自述于4天前受凉后出现咳嗽,咳痰,心悸气短症状,咳嗽为阵发性,剧烈,以夜间为著,痰为白色粘痰,量多,不易咳出,心悸气短为阵发性,持续1到3分钟左右,以夜间、劳动和活动后为著,无脓血性痰,无发热、盗汗,无恶心呕吐,无头痛头晕,无水肿等症状,未进行治疗,今来我院住院治疗,以“病毒性心肌炎”收入住院,发病以来患者精神,饮食,睡眠差,小便正常,大便减少。。 查体:查体:T:36.6℃ P:69次/分 R:16次/分 BP:110/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,对答切题,步入病区,自动体位,查体配合;全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣,毛发分布正常;全身各浅表淋巴结均未触及;头颅外形正常,无瘢痕、压痛及结节,头发润泽;眉毛无脱落,眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍,结膜无充血,无出血点、瘢痕及滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,眼球运动自如,无斜视及震颤,双侧瞳孔等圆等大,直径约为3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,无结节,外耳道无异常分泌物,耳屏、乳突无压痛;鼻外观无畸形,通气良好,无鼻翼扇动,鼻中隔无弯曲,鼻粘膜无出血及脓性分泌物,鼻旁窦无压痛;口唇无紫绀,颊粘膜无出血点及溃疡,无口臭,牙龈无红肿、溢脓及压痛,舌体大小正常,舌苔白薄,舌质淡红、润泽、柔软,伸舌居中,活动自如;咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,无压痛;颈软,两侧对称,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无畸形、无桶状胸,无胸壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛;双肺呼吸运动对称,呼吸活动度对称,语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,肺界正常,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及哮鸣音,语音共振无异常,未闻及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未见异常搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率69次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率69次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,两侧对称,无皮疹、瘢痕及静脉曲张,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊呈鼓音,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音,未闻及血管杂音;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛,活动自如;四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 入院诊断:病毒性心肌炎。 诊断依据: 1、阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天; 2、双肺呼吸音粗,可闻及时性啰音。 鉴别诊断: 1支气管哮喘:常幼年发病,有咳嗽咳痰症状 2,肺部可闻及哮鸣音。 诊疗计划: 1 抗炎、 2抗病毒、 3营养心肌支持对症治疗。
医师;XXX 时间;
第二篇:阆中鹤峰科室,肋骨骨折病历 阆中市鹤峰卫生院 住院病历记录首页 姓名:XXX 出生地:四川阆中 性别:女 常住地址:3--2 年龄:60岁 单位:无 民族:汉族 入院日期:20##年2月27日 婚况:已婚 病史采集时间:20##年2月27日 职业:农民 病史叙述者:患者本人 发病节气:立秋 可靠程度:可靠 入院记录 主 诉:右肋肿痛,活动受限12小时 现病史:患者自诉入院前12小时,因自己砍树所伤及右肋骨,伤后即感右部疼痛、活动受限,右膝、右踝外伤出血,无恶心呕吐、大小便异常等。在当地的帮助下急送当地医院救治,经右膝清创缝合及补液等治疗后(具体治疗不详),为求进一步诊治,转入我院。入院见:神清,痛苦貌,纳眠可,小便可。 既往史:平素体健,否认“高血压”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”传染史,入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗,否认输血及输血制品史,否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史:出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行,吸烟(每天约1包)。 婚育史:(女性患者的月经史):适龄结婚,育有1儿1女,爱人及子女均体健。 家族史:否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦病容,面色苍白无华,目光明亮,双目乏神,精神不振。舌质淡,苔薄白。言语有力,语言清晰,呼吸稍浅数,无异常气味。左侧腋前线平第7,8、9肋处压痛(+),全腹无压痛、肌紧张,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体格检查 T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg 发育正常,营养中等,正力体型,急性痛苦貌,神志清楚,查体欠合作,平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸,双瞳等大等圆,约0.3cm,对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物,扁桃体无充血肿大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心界不大,心律齐整,心率82次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见肠型及异常蠕动波,全腹无压痛、肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音,双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查,脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在,病理征未引出。 专科情况:胸廓对称,,右侧腋前线平第7,8、9肋处压痛,无畸形。脊柱外观无畸形,生理弧度存在,各节段无叩压痛,叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(+),右下肢内收内旋畸形,短缩约3CM,右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤,伤口已行缝合,右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整齐,污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱,足背动脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可。 辅助检查:我院DR提示:1、右侧股骨头骨折,伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。 初步诊断: 中医诊断:1、骨折 骨断筋伤,气滞血瘀 2、筋伤 骨断筋伤,气滞血瘀 西医诊断:
1、右第7,8、10肋骨骨折 2、右膝关节损伤 3、全身多处软组织挫裂伤 医生 , 首次病程记录 20##年2月27日 患者XXX,女,60岁,入院前12小时,因自己砍树所伤及右肋骨,伤后即感右部疼痛、活动受限,右膝、右踝外伤出血,无恶心呕吐、大小便异常等。在当地的帮助下急送当地医院救治,经右膝清创缝合及补液等治疗后(具体治疗不详),为求进一步诊治, 病例特点: 1、患者为中年女性,有明确外伤史。 2、以因自己砍树所伤及右肋骨,伤后即感右部疼痛、活动受限, 3、体格检查:P:82次/分,R:21次/分,BP:130/80mmHg舌质红,苔薄白,脉弦。胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形。脊柱外观无明显畸形,生理弧度存在,各节段无明显叩压痛,叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(+),右下肢内收内旋畸形,短缩约3CM,右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤,伤口已行缝合,右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整齐,污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱,足背动脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可。 4、辅助检查:X线右侧第7,8、10前肋骨折。双肺及心影未见明显异常X线征象。
中医诊断:1、骨折 2、筋伤 骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断:
1,右第7,8、10肋骨骨折 2、右膝关节损伤 3、全身多处软组织挫裂伤 诊疗计划: 1、骨科护理常规 一级护理。 2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查,清创缝合。 4、西医给予对症支持治疗。 5、中药给予行气活血,通络止痛治疗,以四物汤加减, 医生 更多相关推荐: 中医内科住院病历范文 住院病历姓名张出生地高县性别女常住地址庆符年龄52单位无民族汉入院时间20xx年2月25号婚况已病史采集时间20xx年2月25号职业务农病史陈述者患者身份证号未带联系电话无发病节气清明前可靠程度基本可靠主诉双膝... 中医内科住院病历范文中医内科住院病历范文姓名:性别:男病案号:121109年龄:56岁婚况:已婚职业:务农出生地:武汉民族:汉国籍:中国家庭住址:黄陂区前川街++村++号邮政编码:430300入院时间:2012年04月12日10时… 最全最佳中医病历书写模板入院记录姓名:xxx职业:农性别:女住址:xx县xx镇琵琶沟村年龄:72岁病史叙述者:患者本人及家属民族:仡佬族可靠程度:可靠婚姻:已婚入院时间:20##-12-2812:10籍贯:贵州xx记录时间:20##-… 中医内科病历范例你的考试好帮手记住我们的网址快乐阅读网病历范例内科住院病历姓名胡性别男病案号29321年龄45岁婚况已婚职业工人出生地北京民族汉国籍中国家庭住址区街2号邮政编码100700入院时间19xx年3月21日15时30... 中医内科住院病历范文住院病历姓名何出生地高县性别男常住地址庆符年龄59单位无民族汉入院时间20xx年3月25号婚况已病史采集时间20xx年3月25号职业务农病史陈述者患者身份证号未带联系电话无发病节气清明前可靠程度基本可靠主诉半身... 中医科病历书写模板xx县中医医院姓名xxx性别年龄科别科床号床住院号入院记录姓名xxx职业农性别女住址xx县xx镇琵琶沟村年龄72岁病史叙述者患者本人及家属民族XXX族可靠程度可靠婚姻已婚入院时间20xx12281210籍贯贵州... 中医科病历书写模板金阳华西医院姓名xxx性别年龄科别中医科床号5床住院号115729入院记录姓名xxx职业农性别女住址xx县xx镇XXX村年龄XX岁病史叙述者患者本人及家属民族XX族可靠程度可靠婚姻已婚入院时间20xx12281... 神经内科大病历模版住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉现病史既往史平素健康状况良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原临床表现外伤史手术史系统回顾呼吸系统反复咽痛慢性咳... 神经内科大病历模版市第一人民医院神经内科姓名住院号住院病历姓名籍贯性别现住址年民婚职主诉现病史既往史个人史龄族否业工作单位入院日期病史采集日期陈述者1市第一人民医院神经内科姓名住院号月经及婚育史14岁错误未找到引用源20xx02... 内科大病历学号毕业实习住院大病历撰写初步诊断原发性高血压级及高危组颈椎病脑萎缩姓名专业班级指导教师职称实习单位日期填写说明一本住院大病历是指在临床实习过程中由实习生独立完成毕业返校时以班为单位统一提交手写版打印空模板手写... 内科住院病历书模板内科住院病历书模板XXX医院住院病历书住院号XXX一般情况姓名XXX性别XX年龄XXX籍贯XXX民族XX职业XXX婚姻XX住址XXX入院时间XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分记录时间XXX年XXX月XXX... 神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1现病史1首发症状出现的时间起病缓急症状加重或减轻的因素治疗情况和病程的长短等2头痛可能的原因部位性质时间规律程度伴发症状头痛加剧或减轻的因素等3疼痛部位性质规律扩散... 中医内科病历(55篇) |
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