题注：作为医学新手，我们反复问自己这样一个问题——如何从outman成为insider？我们苦苦期盼高人现身，打通我们的任督二脉，但是高人在哪里呢？俗话说，三个臭皮匠，胜过一个诸葛亮。Three idiots都冲出亚洲走向世界了，我们医学新人们也要交流经验，共同进步。是为《医学新手秘籍》的初衷。愿大家多提宝贵意见！ 住院病历（Admission Notes）体现了医生对患者诊断的初步印象，同时也是具有法律效力的文件。虽然各个医院之间的格式要求不尽相同，但是都包含了相同的主要内容和内部逻辑。还在为不知道住院病历怎么写发愁么？希望本文能够解开你的难题。 其实，医学生进入临床学习后的第一步就是熟悉住院病历的写法，将问诊与查体（History and Physical, H&P）记载下来就完成了住院病历的1/2，其余的则是诊疗计划（Assessment and Plan）。简单来说，住院病历中最重要的、也是仁者见仁的部分就是现病史（History of Present Illness = HPI）和诊疗计划（Assessment and Plan）。 现病史(HPI) 虽然教科书上规定了顺序，但是具体怎么取得病史资料还是要各位自己在实践中摸索。分享一下我的经验： 1、  如果患者是初次发作，那么没的说，关注这次发作的情况。患者纵有千言万语，医生关注的其实不外乎是他的主诉症状，一切从症状出发，问完一个症状问下一个，切勿乱了阵脚。每个症状无外乎几个方面，我喜欢的口诀是LIQORAAA——Location, Intensity, Quality, Onset, Radiation, Aggregation, Alleviation, Associative symptoms，可以灵活处理，以不变应万变； 2、  如果患者不是初次发作，没必要把每次发作经过都问个遍，除了本次发作，只需关注首次发作的情况，了解症状变化（程度、频率、性质、诱发因素），看，万变不离其宗！ 3、  在医院流传的传奇故事中，老大夫怎么三言两语就问出了重点，我们这些医学生们怎么也想不通。哈！秘诀就在于，问病史的同时千万不能头脑空空，鉴别诊断应该已经开始了。如果鉴别诊断是一根线，重要的阳性和阴性表现就是一颗颗珍珠，它们引导你一步步接近事实； 4、  你的HPI已经初现端倪了，还差些挑挑拣拣缝缝补补的工作，患者的既往史（PMH）、个人史（PH）、家族史（FH）中与本次主诉有关的内容也要纳入HPI之中。如果只是把这些信息按照时间顺序罗列，这份病历不足以令人信服，好的病历能将读到它的人引向你的结论，其中的逻辑，你写，或不写，就在那里。 医学生还应该进行系统回顾（ROS, review of symptoms），在你的经验和知识还不完善的情况下，这是为了提示你可能遗漏的重要信息。其实不难记，从头到脚：General（一般状况，即饮食、二便、睡眠），HEENT(=Head Eye Ear Nose Throat), NECK, CV(cardiovascular), RESP(=respiratory), GI(gastrointestinal), GU(genitourinary), NEURO(neurologic), MS(musculoskeletal), ENDOCRINE, PSYCHIATRY。 其余的病史信息也不能丢，重要的包括：入院手术外伤史（Previous hospitalization/surgery/injury），过敏（ALlergies），用药（Medication），家族史（Family history）,居留史（Residency，包括居留旅游史、疫水毒物接触史等），婚育（OB/GYN，尤其是育龄的女性应该问，还可以问职业Occupation），性活动（Sexuality，对于育龄男性女性都应该问，必要的话还要仔细问，而很多医生往往不好意思问），烟酒毒（Tobacco, ethanol, drugs）。首字母连起来是PALM-FROST（呼，我绞尽脑汁编了这个……）。在我现在的医院里，这些被归入既往史（p+al+m）、个人史（r+o+t）、家族史（f）。 诊疗计划(Assessment and Plan) 实际上相当于我所在医院的首次病程记录（病历特点+鉴别诊断+诊疗计划）。 以简要的病例总结开始，在总结的末尾给出你的诊断。大多数情况下，此时并不能得出确切的诊断，那么就应该写出两到三个怀疑诊断，或是应当排除的诊断（如“心梗待除外”），抑或是主诉（如，胸痛待查+一至两个最有可能的病因）。 接下来是诊疗计划的主体，在这里你要展开分析患者的特点，并给出相应的治疗方案。常用的书写逻辑是problem-list-based（和诊断对应），对于复杂的病人（如ICU里多器官衰竭的患者）也可以采用systems-based组织你的方案。每一项都要分别写出assessment & plan。 Assessment的目的是要说明两个重要的问题： 1、  为什么你做出这样的诊断； 2、  为什么你排除了其它可能的诊断。 对于患者本次就诊相对次要的问题一笔带过。 Plan包括： 1、  初始治疗方案（用药、操作）； 2、  为了确诊或排除诊断需要做的检查。 在入院24h内写完首次病程不是轻松的工作，但是想要进步，想要无愧于你的患者，必须认真对待你的病例。如果不想看到未来的自己埋在写也写不完的病例里，最好现在就开始练习，花时间翻阅资料是值得的。 最后给大家一些额外的小建议： 1、  但求一气呵成，不求完美无缺，在写完病例之前（可以理解为打印签字之前），你会发现前面有漏洞（比如忘了测患者的心率、血压，忘记问家族史了），最好在第一时间乖乖补好，否则你就得在之后的几天承受偷工减料的代价； 2、  可以用缩写，建议用缩写，但是不能自己创造缩写。被老大夫骂算轻的，切记病例是法律文书，不规范的病例就等于告诉别人你是多么随便； 3、  同理，不要掺杂个人偏见和与患者治疗无关的信息； 4、  字迹工整。

编辑： tangqiongwen

本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。