病历书写原则及基本要求

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医

疗活动获得

有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

一、病历书写原则

《病历书写基本规范》

（卫医政发〔

2010

〕

11

号）第三条、

《电子病历应用

管理规范

（试行）

》

（国卫办医发〔

2017

〕

8

号）第十二条规定：

“病历书写应当

客观、真实、准确、

及时

,

完整、规范”

，这就是病历书写的基本原则。

（一）客观

患者病情是实际存在，

不以人的意志为改变。

按病人描述、

实际检查结果客

观书写病

历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有

关资料，并

进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、

发展、归转。

（三）

准确

医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。

（四）

及时

医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。

如入院记录在患者入院

后

24

小时

内完成；

首次病程记录在

8

小时内完成；

上级医师首次查房记录在入

院

48

小时内完成；

术

后每天

1

次、

连续

3

天的病程记录；

对病危患者每天至少

1

次病程记录；

对病重患者，

至少

2

天记录一次病程记录；

对病情稳定的患者至

少

3

天记录一次病程记录；交班记录应当在交

班前由交班医师书写完成，接班

记录应当由接班医师于接班后

24

小时内完成；

转出记录由

转出科室医师在患者

转出科室前书写完成

（紧急情况除外）

，

转入记录由转入科室医师于患

者转入后

24

小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在

抢

救结束后

6

小时内据实补记，

并加以注明；

手术记录应当在术后

24

小时内完

成；死亡记录应当在患者死亡后

24

小时内完成。

（五）

完整

严格按照《病历书写基本规范》

（卫医政发〔

2010

〕

11

号）

、

《电子病历应用

管理规范

（试行）

》

（国卫办医发〔

2017

〕

8

号）等要求，各病历组成部分完整；