新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行 第二版）

    一、适用人群     符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》中诊断为重型和危重型的患者。    （一）重型     符合如下任何一条：     1.呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/分；     2.静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%；     3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；     4.符合以上任何一条，按照重型管理；或者，虽然尚未达到上述重型诊断标准，有以下情况亦按重型病例管理：肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%者；年龄＞60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。    （二）危重型     符合以下任何一条：     1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；     2.出现休克；     3.合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。     二、重型患者的诊疗    （一）临床预警指标     重型病例，需要进行生命体征、血氧饱和度（Sp02）、意识     状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测内容:血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。     此外，以下指标变化应警惕病情恶化：     1.外周血淋巴细胞计数进行性降低；淋巴细胞中B淋巴细胞明显降低，CD4及CD8 T细胞不断下降；     2.外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；     3.组织氧合指标乳酸进行性升高；     4.高分辨CT显示病变范围快速扩大。    （二）治疗     1.治疗原则     卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症；治疗基础疾病；预防继发感染。总之，使患者在最可能有效的生命保障状态下，渡过重症期病程。     2.氧疗与呼吸支持    （1）低氧血症患者，PaO2/Fi02在200-300mmHg。      1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过5L/分；面罩氧疗氧流量一般5-10L/分。      2）经鼻高流量氧疗（HFNC）:当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时，呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗。     经以上高流量氧疗支持2小时，如氧合指标无改善或进一步恶化，应改为无创机械通气（NIV）或有创机械通气。    （2）低氧血症患者，Pa02/Fi02在150-200mmHg。     首选NIV治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2h）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。    （3）低氧血症患者，Pa02/Fi02小于150mmHg。      1）有创机械通气。     实施肺保护性机械通气策略，即小潮气量（4-6ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压30cmH20），机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。     3）ECMO治疗模式的选择。     推荐选择VV-ECM0模式。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是否需要VA-ECM0的模式。     3.循环监测与支持     1）遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩压