新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行 第二版) 一、适用人群
符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》中诊断为重型和危重型的患者。
(一)重型
符合如下任何一条:
1.呼吸窘迫,呼吸频率(RR)≥30次/分;
2.静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%;
3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg;
4.符合以上任何一条,按照重型管理;或者,虽然尚未达到上述重型诊断标准,有以下情况亦按重型病例管理:肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者;年龄>60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病,肺心病以及免疫抑制人群等。
(二)危重型
符合以下任何一条:
1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;
2.出现休克;
3.合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。
二、重型患者的诊疗
(一)临床预警指标
重型病例,需要进行生命体征、血氧饱和度(Sp02)、意识
状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测内容:血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。
此外,以下指标变化应警惕病情恶化:
1.外周血淋巴细胞计数进行性降低;淋巴细胞中B淋巴细胞明显降低,CD4及CD8 T细胞不断下降;
2.外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升;
3.组织氧合指标乳酸进行性升高;
4.高分辨CT显示病变范围快速扩大。
(二)治疗
1.治疗原则
卧床休息,支持治疗,保证充分热量;维持水、电解质与酸碱平衡;及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施,预防和治疗并发症;治疗基础疾病;预防继发感染。总之,使患者在最可能有效的生命保障状态下,渡过重症期病程。
2.氧疗与呼吸支持
(1)低氧血症患者,PaO2/Fi02在200-300mmHg。
1)应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过5L/分;面罩氧疗氧流量一般5-10L/分。
2)经鼻高流量氧疗(HFNC):当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时,呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善,应使用经鼻高流量氧疗。
经以上高流量氧疗支持2小时,如氧合指标无改善或进一步恶化,应改为无创机械通气(NIV)或有创机械通气。
(2)低氧血症患者,Pa02/Fi02在150-200mmHg。
首选NIV治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高,应进行密切监测。若短时间(1-2h)病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。
(3)低氧血症患者,Pa02/Fi02小于150mmHg。
1)有创机械通气。
实施肺保护性机械通气策略,即小潮气量(4-6ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压30cmH20),机械通气超过7天;年龄大于70岁;免疫抑制;存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。
3)ECMO治疗模式的选择。
推荐选择VV-ECM0模式。当出现循环衰竭时应判断其原因,是否存在心源性休克,以决定是否需要VA-ECM0的模式。
3.循环监测与支持
1)遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则,严密监测患者循环状态,出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压 |