鱼骨图是一种因果发现工具，有助于找出过程中缺陷、变化或故障的原因。换句话说，它有助于在连续的层次中分解可能导致影响的根本原因。有时称为石川图或因果分析，鱼骨图是根本原因分析中使用的主要工具之一。

顾名思义，鱼骨图模仿鱼的骨骼。根本问题在于鱼的头部（面向右侧），原因延伸到左侧的骨骼骨骼；肋骨从后面分出，表示主要原因，而子分支从原因分出，表示根本原因。这些原因模仿了鱼骨骼的骨骼。鱼骨的构造可以根据需要分支到多个层次，以确定潜在问题的原因。

据说鱼骨图的概念自 1920 年代就已经存在，但它被日本工程学教授石川薰推广，他最着名的是为川崎造船厂制定了质量管理流程。鱼骨图最著名的用途之一不是用来寻找现有问题的原因，而是在设计阶段防止问题发生。马自达汽车公司使用鱼骨图设计了 Miata (MX5) 跑车。考虑到车门设计的细节，以便驾驶员在驾驶时可以将手臂放在车门上。

在几乎任何行业或企业中，变化都是质量和效率的氪石。下订单后，应遵循可预测且标准化的流程直至交付。该过程的变化通常意味着最终产品的变化。 鱼骨图是一个很好的工具，可以确定流程中的潜在变量以减轻缺陷或故障，或者找出导致当前正在发生的缺陷或故障的原因。

当我们深入研究何时以及如何使用鱼骨图时，重要的是要注意使用此根本原因分析工具时可能出现的优点和缺点。优点与图表的目的和方法一致。

可能出现的一些缺点与鱼骨图的最大优势有关。

创建鱼骨图的第一步是确定导致流程变化的因素。Ishikawa 将这些促成因素描述为制造业中的 6 要素：人、机器、方法、材料、测量和环境。这 6 个 Ms 影响所有过程中的变化，并作为鱼骨的前六个主要“骨头”。

让我们看看 6 Ms 是如何定义的，以及它们如何影响过程变化。

6Ms 通常用作鱼骨图脊椎的起点（表示问题陈述的潜在原因）。不会总是有六个原因，因此您可以根据需要添加或减去它们。一旦你有了鱼骨图的基本结构，你和你的团队就可以协作并确定影响最终结果的各种原因。这通常使用 5 个为什么技术来完成。

您经常会听到鱼骨图与另一个常见的根本原因分析工具紧密结合使用：5 个为什么。这两种工具虽然执行方式不同，但有助于快速找到问题的根本原因并找出问题发生的原因。在确定问题的因果关系时，它们还可以很好地互补，因为它们确定了原因（为什么会发生）和结果（会发生什么）。

5 个为什么方法，就像鱼骨图一样，从一个潜在的问题陈述开始，然后继续问“为什么？”这个问题。五次。每个回答“为什么？” 问题构成下一个问题的基础。例如，如果你的问题陈述是“我的车停在路中间”，你会问，“为什么我的车停了？” 因为它没油了；“为什么没油了？” 因为我在回家的路上没有买任何东西；“为什么我在回家的路上没有买汽油？” 因为我没有钱；“我怎么没钱？” 因为我赌输了；依此类推，直到找到根本原因。

那么这两者有什么关系呢？5 个为什么可以用作单独的工具，也可以与鱼骨图结合使用。将它与鱼骨图一起使用时，一旦确定了主要原因（通常是 6 Ms），您就可以使用 5 个为什么来深入了解形成每个分支的子分支的各种根本原因。问“为什么？” 本质上是您的头脑风暴会议在创建鱼骨图时所涉及的内容。当你问一个原因发生的原因时，你把它写成来自适当类别的分支。

例如，假设您的鱼骨图在 6 位女士的“大自然（环境）”类别下有“照明”的子原因；但是，尚不清楚照明如何导致故障。在这种情况下，应该对照明进行进一步调查——如果照明导致技术人员出现错误导致零件安装不正确怎么办？如果是这种情况，未正确安装的部分将列在 6 Ms 的“方法”类别下的鱼骨图上。

换句话说，如果某个部件未正确安装，请使用鱼骨图该部分的 5 个为什么来进一步调查。在这种情况下，照明可能是一个促成因素，但不应优先于未正确安装的部件。每次使用 5 个为什么时，展开鱼骨图。例如，您最终可能会得到如下所示的鱼骨图分支：材料 - 零件未正确安装 - 员工跳过一步 - 工作区域太暗 - 光线不足 - 灯泡烧坏。

在这个例子中，5个为什么帮助正确地填写了鱼骨图的一部分，导致了失败的真正原因：灯泡烧坏了。在这种情况下，您可以根据需要对员工进行再培训，但同一员工或其他任何人，就此而言，如果不纠正照明不足的问题，可能会犯同样的错误或另一个错误。

鱼骨图技术结合了头脑风暴和思维导图来发现潜在问题的因果关系。它促使您考虑问题的几乎所有可能原因，而不是仅仅停留在最明显的问题上。它不仅可以帮助您找到问题的根本原因，还可以发现流程中的瓶颈并确定流程无法正常工作的区域。让我们通过一个例子来看看如何创建鱼骨图是四个步骤。

1. 识别问题。

创建鱼骨图的第一步是同意并写下您面临的确切问题。让您的团队弄清楚谁参与其中，问题是什么，以及问题发生的时间和地点。

接下来，在白板上，将问题陈述写在右侧的方框中，并画一条从问题陈述向左突出的水平线。问题陈述类似于鱼的头部，水平线类似于脊椎，为您提供发展想法的空间。

下面的示例确定了维护技术人员在例行检查期间滑倒和受伤的问题。

2. 头脑风暴主要的原因类别。

第二步是决定如何对手头问题的原因进行分类——可能是问题的一部分。这些可能是设备、材料、系统、外力、人员等。在制造环境中，它们通常围绕我们之前讨论的 6 位女士。

当您确定每个原因时，为每个因素在鱼脊上画一条线，并在顶部标记每条线。在我们的示例中，团队确定了以下因素并将它们放在图表上：

3. 找出可能的原因。

第三步真正开始了头脑风暴会议，因为您确定了可能与每个因素相关的问题的可能原因。通过从图表的“骨骼”上画出较短的线来可视化这些可能的原因。如果一个特定的原因有点复杂，请随意画出从“原因”线出来的更小的子分支线。

下面，团队确定了以下原因并将它们添加到鱼骨图中，慢慢地填充了鱼的骨架。

4. 分析图表。

到目前为止，您应该有一个完整的鱼骨图，显示了问题陈述的所有可能原因。使用 5 个为什么、调查和调查等工具，您现在可以进一步调查问题并进行测试，以了解这些潜在原因中的哪些实际上是导致问题的原因。

在我们的示例中，团队已确定问题的最可能原因是需要更新服务手册，以指定需要为相关机器订购哪种类型的密封件和密封材料。从表面上看，原因似乎与导致泄漏的不当维护做法有关。

此步骤的一个有用提示是将问题的所有可能原因写在便签上，这样您就可以在白板上将相似的原因归为一组，而无需大量擦除和重写。