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X

年

 X 

月

 X 

日

 17:20:14

首次病程记录

患者

 XXX, 

性别

 : 

男

,

年龄：

32

岁

,

农民。因“转移性右下腹疼痛

半天”于

 X 

年

 X 

月

 X

日

 16:50:10

由门诊以“阑尾炎”收入住院。值

班医师于

 X 

年

 X 

月

 X 

日

 16:58:40

到病房及时查视患者。

病例特点：

1

、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，

恶心纳呆，呕吐，

发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，

未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑

尾炎”收住院。入院症见：患者感腹部疼痛，

恶心纳呆，呕吐，发热，

呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者

神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。

2

、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病

病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、

手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

3

、体格检查：

 T:36 

℃

 P:78 

次

/ 

分

 R:19 

次

 / 

分

 BP

：

120/85mmHg

患

者一般情况差，

神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，

体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤

及巩膜无黄染，

未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，

头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约

 2mm

，对

光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，

鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听

。

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