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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指在睡眠期反复发生上气道阻塞并引起呼吸暂停的一种现代常见病，其发病率日益增高。该病以睡眠时反复发作的上呼吸道塌陷阻塞为特征，通常伴随着血氧饱和度(Sa02)降低，主要表现为睡眠中出现打鼾、憋气、睡眠结构紊乱、反复SaO2下降、白天嗜睡等症状。患有OSAHS的患者常常在睡眠时重复出现完全的呼吸暂停，伴随不同程度的间歇性低氧，可造成多种心脑血管和代谢紊乱并发症，严重影响患者的生活质量和威胁其生命安全，并可引起交通意外等社会安全问题。近年来，随着现代科学的发展和人们对生活质量要求的提高，人们对OSAHS的诊断和治疗日趋重视。本文对持续气道正压通气（CPAP）在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中的临床应用作一综述。

一、持续气道正压通气在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中的地位

CPAP对绝大部分患者有较好的疗效，不少报道CPAP对轻、中、重度OSAHS均有效，尤其对重症及手术失败的患者仍有效，认为CPAP是治疗OSAHS的首选方法。CPAP尤其适用于合并高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病患者及不愿意接受手术治疗者、悬雍垂腭咽成形术术后效果不佳者、以中枢性呼吸睡眠暂停为主的睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)强调了OSAHS的治疗应遵循以无创通气治疗为主和首选，及手术治疗为辅和严格手术适应证的OSAS治疗策略。对国内治疗OSAS手术过多、过滥的现状是一个有力的纠正。

二、持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的原理

CPAP系统主要由一个空气泵和微处理器组成。微处理器控制系统，使得呼吸机各个部分协调一致的工作；空气泵可产生气流并输出经滤过的气流到患者。正压的形成是用于所输送气流的改变和系统内的阻力而产生，该正压抵消了上气道关闭负压，使上气道塌陷区被打开，也就是说正压提供了上气道一个机械支架（见图1）。这是持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要原理。

目前恢复或增强咽部扩张肌功能已经成为OSAHS治疗的新策略。研究证实，CPAP还具有不可忽视的保护和恢复咽部扩张肌的治疗作用，OSAHS对咽部扩张肌的损害可经CPAP治疗逆转。

睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效评价及临床应用循证医学证据

国外相关研究已证实CPAP治疗OSA是安全有效有方法，根据证据的级别不同可将疗效分为以下几方面(表1)。

四、持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的适应证和禁忌证

1．适应证：(1)中、重度OSAHS患者(AHI≥15次／h)；(2)轻度OSAHS(5次／h≤AHI抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；(3)经过其他治疗[如悬雍垂颚扁桃体成形(UPPP)手术、口腔矫正器等]后仍存在的OSAHS；(4)OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”；(5)OSAHS患者的围手术期治疗。注：无创正压通气治疗的疗效很大程度上取决于患者呼吸状态的稳定性和机器性能(反应的敏感度和反应速度)，不同CPAP之间的性能差别很大，其适用范围也有所不同，在临床使用过程中应根据CPAP的适应证及患者的实际情况来选择合适的机型，进而达到良好的治疗效果。

2．禁忌证：(1)胸部x线或CT检查发现肺大疱；(2)气胸或纵隔气肿；(3)血压明显降低(血压低于90／60 mm Hg，1 mm Hg=0．133 kPa)，或休克时；(4)急性心肌梗死患者中血流动力学指标不稳定者；(5)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时；(7)青光眼。肺大疱在人群中多见，是否为禁忌症值得商榷。

五、基本操作原则及程序

应由具备睡眠医学知识、经过无创呼吸机使用培训的医师或呼吸机治疗师对患者进行CPAP的治疗操作；使用CPAP治疗OSA过程中需要遵循以下程序：

(1)必须经可靠诊断方法确诊的OSAHS患者。

(2)选择良好的环境和监护条件做为CPAP治疗场所。

(3)使用前对患者及家属进行教育，使其理解治疗的目的及注意事项，以便其与操作人员密切配合。

(4)让患者选择舒适体位。

(5)选择符合患者面型的鼻罩(或鼻面罩)、头带及合适的连接器(判断是否需要漏气阀等特殊连接器)，并根据患者面部结构特点、呼吸习惯等选择不同大小和形状的连接设备，并通过试用确定最适合的连接方式。目前常用的有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻枕及口鼻枕等，注意其密封性。鼻面罩的佩戴需要根据患者的面型和鼻部尺寸的大小而定，一般鼻面罩包括大、中、小3种尺码，佩戴前可用专业卡尺测量，也可嘱患者佩戴后视其合适度、舒适性而定，并在不同体位下调整固定头带的松紧度及额垫高度，观察漏气量的大小。鼻面罩的选择应遵循密封性能好、质地柔软、便于佩戴的原则。鼻枕适于对鼻面罩佩戴有心理恐惧或幽闭恐惧症的患者。

(6)选择合适类型的呼吸机（CPAP，AutoCPAP，BiPAP，ASV）。

(7)将呼吸机与患者连接，摆好体位和调节好头带的松紧度，连接呼吸机管道，指导患者有规律地放松呼吸。

(8)采用整夜或分夜的压力滴定来确定合适的治疗压力；开启呼吸机，根据压力滴定设置呼吸机初始化参数，之后逐渐增加辅助通气的压力，使患者逐步适应CPAP的治疗。

(9)CPAP使用过程中必须有监测手段评价疗效，一般是通过多导睡眠呼吸监测仪来判断CPAP治疗是否有效。

(10)CPAP开始治疗的前几周需要随访确定患者是否能正确使用呼吸机、所设定的压力是否合适、呼吸机的模式是否正确。

(11)CPAP治疗后需要长期随访，每年定期检查面罩、加热湿化器、呼吸机的功能以及使用过程中的其他问题。

(12)定期对使用CPAP治疗的OSAHS患者进行疗效评价，观察其白天嗜睡是否改善、夜间有无打鼾等，并根据病情合理调节呼吸机的压力。

(13)注意观察治疗并发症和不良反应。

(14)建议患者在医院治疗观察2～3 d，专门的技术人员进行跟踪监护。

六、CPAP治疗的副作用及处理

CPAP治疗可能的副作用如不及时处理会影响患者对CPAP治疗的依从性，影响疗效，因此早发现早处理非常重要，是决定CPAP治疗成功与否的关键(表2)。副作用分为几类,分别和鼻腔症状、面罩、以及压力有关。最常见的鼻腔症状包括鼻充血和流涕,很常见并且和炎症介质的释放有关,是由于吸入气湿化的减少所致。加强湿化可改善该症状,最好是加热湿化装置。使用口鼻面罩可增加吸入气的相对湿度,但这种类型的面罩耐受性差。湿化可减少鼻出血的可能性。可局部使用吸入糖皮质激素来治疗和正压通气相关的鼻腔症状。很多鼻罩和鼻塞在这几年广泛使用,以改善患者的舒适程度。正压通气治疗的另外一个副作用往往和不合适的面罩有关,包括皮肤破损、漏气等。如果漏气直接对着眼睛,可能会引起结膜炎。漏气也可干扰睡眠。与面罩相关的问题可通过选择合适的面罩解决。与压力相关的问题包括胸部和耳部不适,也有眼内压增加的报道;气压性创伤(鼓膜及咽鼓管)尽管不常见,但和正压通气治疗有关。临床医师应当意识到在某些患者存在正压通气治疗的潜在危险,如肺大疱患者。

七、随访

CPAP治疗成功的关键在于患者接受治疗的依从性、医师的经验和技术人员的熟练程度，以及深入的健康教育和有效的随访工作。通常情况下CPAP治疗的第1周、

第1个月内要进行严密的随访工作，了解患者佩戴过程中有何不适，疗效、依从性及耐受性如何，是否需给予必要的处理，并将随访的情况记录在病案中。在CPAP治疗的第6个月和1年后应建议患者进行PSG监测，了解CPAP参数设定是否需要调节。通常在无严重不良情况下，CPAP可以长期应用甚至终身佩戴。

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发表于：2014-03-10