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重症护理记录单的书写方法

（一）“重症护理记录单”

适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。

（二）记录项目包括：

患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。

（三）书写要求：

1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。

2、使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。

3、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入水量规范记录。

4、记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。

病危病重患者每班必须小结一次！

医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。

危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！

5、危重患者出入水量记录：

电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系统会自动统计出入量。默认时间07:00，不足24小时的按实际时间统计。

注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在病情观察栏的数值系统不能识别。系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！

6、输血患者的护理记录：

（1）遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxxxxx，20滴/分。

（2）经床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。（成人60—80滴/分，小儿20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求1h内输完，血小板30分钟输完，心功能不全者除外。

（3）每隔20分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，未见输血不良反应）

（4）输血完毕，生理盐水100ml冲洗输血管。

7、输血注意事项：

（1）取血后30分钟内输入到患者体内（以配血单接血时间为准）；

（2）输血前必须经过两人严格三查八对，夜晚一人值班时，请当班医生核对；

（3）输血必须使用输血器和9号针头或留置针，禁止用7号针头和输液器输血；

（4）输血前后必须用生理盐水冲管，禁止向血袋内加入药物，或与其他药物共用一个通道。应另建通道。

（5）在输入不同个体的两袋血之间用生理盐水冲管。

（6）大量输入库存血者，遵医嘱补充钙剂，防止高血钾和出血。

（7）保留空血袋24h，与医疗废物回收人员交接登记。并填写输血登记本。

（8）输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失！

（9）一旦患者出现输血反应，应立即告知医生处理，密切观察患者病情，详细记录；保留血袋和输血器具，填写输血反应报告卡上报输血科；填写护理不良事件报告单上报科护士长和护理部。

（10）掌握输血反应应急预案。

（四）“病情及治疗”栏：

内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理是否到位。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间（一定要和医疗记录一致）。

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重症护理记录的特点

记录的重点是护理行为，体现连续性、专科性！包括：

1、护理措施

2、病情观察

3、护患沟通

4、健康指导

5、执行医嘱

（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）

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重症护理记录应反映的问题

1、能反映患者病情变化与治疗护理过程

2、能反映护理人员病情观察的客观资料

3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程

4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程

5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果

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重症护理记录要求

真实客观、排除主观

客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。

是病人的主观感受，必须注明“诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。

能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等；

T\P\R\BP，不能单一记录，一般集体出现；如降温后观察体温，护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。

不要用模糊不清的词或概念：

如夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）

生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）

病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明

病情变化与医生沟通应注意的问题:

（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；

（2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施；

（3）医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。

（4）只有医生可以嘱患者……，护士应写告知患者…….；

（5）护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一样。

（6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应更改。如二级护理→一级护理；病危患者一览表插红条。

注意事项融入护理记录中:

（1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；

（2）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；

（3）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。

（4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿；

（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管。30分钟后，再写开放尿管，引流尿液xxml；引流液均记录在出水量栏；

（6）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮食指导等；

（7）大小便失禁的患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；卧床患者如何预防便秘等。

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重症护理单需规范内容

体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。

医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）

病情及治疗一栏应简明扼要，重点突出，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格，系统自动开头空2格。

带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定时挤压引流管，定期更换引流袋。

躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎的发生。

来源：医管通