背景

虽然医疗技术和危重疾病管理的进步已经降低了重症患者的死亡率，但仍有一些未解决的后遗症，如压力性损伤。在危重患者中，压力性损伤的发生率有很大差异，从12%到32.7%不等。

从2006年到2013年，医院获得性压力性损伤（HAPIs）呈显著下降趋势，发生率从6.6%下降到3.6%。VanGilder研究小组发现，自2013年以来，这种下降趋势已趋于平稳，2013年至2019年期间，发生率在2.5%至3.2%之间波动。在危重症患者中也发现了这一趋势。尽管全国范围内广泛采用基于证据的压力性损伤预防计划，但专家仍对HAPI持续发生感到担忧，有必要对压力性损伤发生率、风险因素和预防措施进行更详细的分析。本研究的目的是分析大样本中重症患者的压力性损伤发生率，利用2018年至2019年的国际压力性损伤发生率调查数据库，确定美国重症监护成人患者的压力性损伤风险因素和预防措施。

摘要

目的：

通过分析2018年至2019年国际压力性损伤发生率（IPUP）调查数据库，研究美国重症监护成人患者的压力性损伤发生率、压力性损伤危险因素和预防措施。

设计：

观察性队列研究，横断面数据收集和回顾性数据分析。

对象和环境：

样本包括参加2018、2019年IPUP调查的296014名患者中抽取的41866名重症监护患者，平均年龄为63.5岁，55%为男性。该样本涵盖了美国所有地理区域，其中东南部（47.5%）和中西部（17.5%）地区的比例最高。

方法：

对2018、2019年IPUP调查数据库进行二次分析，获得危重患者总体压力性损伤发生率和医院获得性压力性损伤发生率。使用频率分布对数据库中包含的危重患者压力性损伤风险因素进行分析，分析危重患者压力性损伤预防措施，以评估未发生压力性损伤、轻度压力性损伤（1期、2期）和重度压力性损伤（3期、4期、不可分期、深部组织损伤）患者之间的差异。

结果：

危重患者总体压力性损伤发生率为14.3%（n=5995），HAPI发生率为5.85%（n=2451）。重度HAPI患者中，最常见的风险因素为糖尿病（29.5%）、机械通气（27.6%）和血管收缩剂（18.9%）。在所有的预防措施中，未发生压力性损伤患者与发生轻度压力性损伤或重度压力性损伤患者相比，在所有的预防措施方面都有明显的差异（P=.000）。

结论：

研究结果与既往危重患者压力性损伤相关研究一致。目前重症护理工作者面临的两个挑战是：危重患者准确的风险量化和危重患者压力性损伤发生的不可避免。

关键词：

危重患者，重症监护，压力性损伤，发病率

1、方法与统计

人口统计学变量包括：年龄、性别、重症监护室类型、PIUP调查前的住院时间以及调查当天的Braden评分。

压力性损伤发生特点：压力性损伤发生率（总体危重患者和院内）、压力性损伤分期、压力性损伤部位。

PIUP调查包含的危险因素：糖尿病、周围血管疾病、机械通气、血管收缩剂、心室辅助装置（AVD）、体外膜氧合（ECMO）、主动脉内球囊泵（IABP）以及持续静脉血液滤过（CVVH）。

PIUP调查的预防措施与国家质量指标数据库（NDNQI）关于预防压力性损伤的普遍性调查问题一致，包括：皮肤评估、更换体位、压力再分配、湿度管理、营养支持。  

2、结果

人口统计学变量见表1。按照HAPI严重程度分为轻度压力性损伤（1期、2期）和重度压力性损伤（3期、4期、不可分期、深部组织损伤），结果见表2。压力性损伤发生的解剖部位分布见表3。

2.1    

       危重患者总体压力性损伤发生率为14.3%，包含住院之前已经发生压力性损伤的患者和住院期间发生压力性损伤的危重患者。   重症监护室的压力性损伤发生率为5.85%，按照其压力性损伤分期分布如下：   1期压力性损伤（12.8%；   n=313）；   2期压力性损伤（28.1%；   n=688）；   3期压力性损伤（4.1%；   n=101）；   4期压力性损伤（1.4%；   n=35）；   深部组织损伤（33.6%；   n=823）；   不可分期（16%；   n=392）；   粘膜相关（2.4%；   n=59）。   其中轻度HAPIs（1期、2期）发生率为2.39%（n=1001）；   重度HAPIs（3期、4期、不可分期、深部组织损伤）发生率为3.23%（n=1351）。  

     压力性损伤最常见的三个解剖部位为骶尾（33.17%；n=1208）、臀部（14.83%；n=540）和脚踝（12.6%；n=459）   。  

2.2    

危重患者压力性损伤的风险因素

       2018、2019年IPUP调查中包含8个危重患者压力性损伤风险因素。其中6个是重症监护特有的（机械通气、血管收缩剂、AVD、ECMO、IABP、CVVH），2个是住院患者和重症患者常见合并症（糖尿病和外周血管疾病）。在整个危重患者样本中，排名前四的压力性损伤风险因素如下：糖尿病（n=6505；17%）、机械通气（n=3184；8%）、外周血管疾病（n=2764；7%）和血管收缩剂（n=2598；6.7%）。另外结果显示重度压力性损伤患者中最常见的风险因素依次是糖尿病（n=399；29.5%）、机械通气（n=373；29.2%）以及血管收缩剂（n=256；18.9%）。

2.3    

预防措施

      对有压力性损伤风险患者（Braden Scale 得分≤18）的预防策略进行分析，共纳入22433名危重患者。没有发生压力性损伤的患者与发生轻度或重度压力性损伤的患者进行对比，所有的干预措施都存在显著差异：皮肤评估（P=.0000），变换体位（P=.0000），压力再分配（P=.0000），营养支持（P=.0000）及湿度管理（P=.0000），见表4。

3、讨论

与全球重症监护患者压力性损伤发生率相比，美国重症监护患者的发生率较低。即使这样，压力性损伤仍然是一个值得重视的问题。压力性损伤的发生与住院时间和死亡风险的增加有关，是危重患者的额外合并症。压力性损伤的发生对于医疗机构来说有很多负面的影响，包括护理质量水平低、增加诉讼的风险以及增加医疗费用。因此，有必要进一步了解危重患者发生压力性损伤的病理生理学和病因学基础。

研究结果显示，骶尾部是压力性损伤发生的最常见部位，其次是臀部和脚踝。这种解剖学分布和以前的研究结果是相同的。就压力性损伤分期而言，深部组织损伤占所有HAPIs的三分之一以上，其次是2期压力性损伤。与最近的其他研究相比，压力性损伤分期的分布存在明显差异。Labeau与其同事的研究显示2期压力性损伤是ICU患者住院期间最常见的分期。

压力性损伤的8个风险因素中，糖尿病是所有压力性损伤患者中最常见的因素。在重度HAPIs患者中，29.5%患有糖尿病。机械通气是最常见的医源性因素，27.6%的重度HAPIs患者需要机械通气。血管收缩剂是第二常见的医源性因素，占压力性损伤患者的18.9%。这些结果表明，组织氧合和灌注受损是压力性损伤发生的一个危险因素；缺氧是细胞受损的一个常见原因，与炎症和缺血都有关系。低血压患者需要用血管收缩剂来实现血流动力学的稳定，这在危重患者中很常见，但是这会加剧缺血缺氧对皮肤和深层组织的损害。如何量化组织氧合和灌注受损程度是个难题。Braden量表不包含组织氧合和灌注，虽然Jackson-Cubbin 量表考虑了氧合因素，但它没有被广泛使用。目前，Braden评分量表被认为事确定压力性损伤发生风险最有意义的工具。

是否所有的压力性损伤都可以避免仍然存在争议，特别是在危重疾病的背景下。研究表明，实施基于证据的压力性损伤干预措施确实减少了危重患者的院内压力性损伤发生率。为了评估压力性损伤的不可避免性，必须对压力性损伤的预防措施进行分析。正如本研究中一些压力性损伤的发生可能是不可避免因素造成的。例如，在危重疾病或多器官衰竭中的血流动力学不稳定（表现为低血压、低氧血症等）会导致病理生理学改变，而这些因素是无法克服的。同样，使用机械通气和血管收缩剂等治疗措施也进一步增加了压力性损伤的风险。最近对危重患者的研究也支持这一观点，即某些危险因素可能会使患者容易发生压力性损伤。

4、结论

危重患者的压力性损伤一直是卫生保健提供者及重症医疗机构关注的话题。大规模的调查数据是护理工作者的宝贵财富，可以为压力性损伤的数据分析提供参考基准。危重患者的压力性损伤发生率高于其他住院患者，患者面临的潜在风险因素也更大，深化对压力性损伤发生相关病理生理学的理解将有助于预防危重患者发生压力性损伤。

（河南宏力医院  曹串  翻译）

（北大医学部  王智帆  审核校对）