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足踝手术入路通常很直接，能降低手术本身技术的难度。许多骨性标记很容易触及，位置表浅或位于皮下，使得入路简化。足踝手术的最大并发症是伤口愈合问题。

足踝部菲薄的皮肤特性需要仔细设计切口，保证最大可能地使切口完全愈合。因此，切口的设计应尽可能使皮瓣厚度变大，尽可能降低皮瓣被牵拉时所受到的力量––––所以，较长的切口更容易获得更好的愈合，同时还能提供更广泛的显露。

踝

01

# 前方入路

行踝关节融合术时，通过前侧入路显露内外踝均较容易。通常前侧入路经过拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，但也可从胫前肌与拇长伸肌腱之间进入。选择后者时，将神经血管束和趾.

长伸肌、拇长伸肌一起牵向外侧，而把胫前肌向内侧牵开。

患者体位：患者平卧于手术台，驱血，上大腿止血带。

体表标志和切口

1. 体表标志： 内踝、外踝。

2. 切口： 从踝关节近侧10cm开始，在踝关节前方做15cm纵切口。延伸切口通过踝中部到足背侧。由于前方血管神经束和腓浅神经非常贴近切口，只切开皮肤。

神经支配界面：尽管没有真正的神经支配界面存在，长伸肌和趾长伸肌可以提供一个清晰的肌肉界面。

表浅解剖

沿皮肤切口切开深筋膜和伸肌支持带。在踝关节近端数厘米处，在长伸肌腱和趾长伸肌腱间隙之间是前方神经血管束。向内侧牵开长伸肌腱和神经血管束，向外侧牵开趾长伸肌腱。

切断支持带，松解肌腱，还需要游离神经血管束。也可以在胫前肌内侧切开，显露胫骨远端和前内侧踝关节囊。

△ 表浅解剖：前入路

深部解剖

纵向切开深层软组织，显露胫骨远端前侧面，直到踝关节。切开前关节囊，锐性切开附着在胫骨或距骨的前关节囊，显露关节。胫骨远端显露需要剥离一些骨膜。

△ 深部解剖

危险：腓浅神经、前方血管神经束。

如何扩大入路？

入路可以向近端延伸显露前方间室结构。胫骨近端可以通过胫骨和胫前肌间隙显露。可以向远侧延伸入路，但很少使用。

02

# 内侧入路

患者体位：病患平卧位，双下肢自然外旋，即可显露内踝。驱血，上止血带。

体表标志和切口

体表标志：内踝是内侧入路的骨性标志。

切口：在内踝近端约5cm水平，以内踝尖为中心，沿胫前内侧面做长约10cm的纵切口。在踝关节下切口沿中足内侧缘向前，止于前方或远端大约5cm处。

表浅解剖：仔细牵开皮瓣，避免损伤位于内踝前缘的大隐静脉和伴随的隐神经。

△ 切口

深部解剖

在内踝连接胫骨干位置的前方关节囊做一个小的纵向切口。为了显露内踝后方，切开屈肌支持带，分离胫后肌腱，向后牵开。

在骨面上纵向标记有利于关闭伤口时纠正力线。内踝预钻孔和攻丝，之后可以用一枚或两枚螺钉固定。使用骨刀和（或）摆锯在内踝和胫骨干连接处斜行截骨。

利用前关节囊的切口检查截骨位置。做三角形截骨有利于内踝复位。向远端翻开内踝和与其相连的三角韧带，外翻足显露距骨穹隆和胫骨远端关节面。完整的腓骨会限制外翻。

△ 完整的腓骨限制外翻

危险：隐神经、大隐静脉、胫后肌腱

有两个可供选择的内踝入路，它们主要被用于胫骨远端骨折的切开复位内固定。内踝前方入路从内踝和胫骨的前缘进入，而后侧入路从内踝和胫骨后缘进入。

对于前入路，小心不要损伤大隐静脉和伴随神经；对于后入路，避免损伤后侧神经血管束。另一个可选择的显露踝关节后方的方法是后内侧入路。在内踝和跟腱中点进入，显露踝关节后侧软组织。

03

# 后外侧入路

患者体位 ：患者俯卧位，在骨盆和胸下方置垫以利于呼吸。患侧踝关节下放置沙袋以利于踝关节完全背伸。驱血，上止血带。

体表标志和切口

1.体表标志：外踝、跟腱

2.切口：始于外踝远端水平，在跟腱和外踝后缘中点向近端做10～15cm切口。

神经支配界面：神经间界面位于腓骨短肌和长屈肌腱之间。

表浅解剖：游离皮瓣。腓肠神经和小隐静脉位于外踝后方，切口前缘。沿切口切开深筋膜，找到腓骨长短肌腱。切断腓骨支持带，游离肌腱，向外侧和前方牵开，显露长屈肌腱。

深部解剖：切开长屈肌腱附着于腓骨的外侧纤维，向内侧牵开，显露胫骨远端后方的骨膜。纵向切开骨膜，做内、外侧剥离显露胫骨远端。沿后踝向下到达后关节囊，横行切开显露踝关节。

危险：腓肠神经、小隐静脉。

如何扩大入路？

近端，向上延伸皮肤切口，在腓肠肌外侧头和腓骨长短肌间隙做分离。深层显露比目鱼肌，将其和腓肠肌一块向内侧牵开。向内侧牵开长屈肌腱，剥离长屈肌腱在腓骨的起点。继续沿骨间膜向内侧分离到胫骨后缘。

04

# 外踝入路

患者体位：患者仰卧位，沙袋置于患侧臀下以利于肢体内旋。侧卧位显露外踝很好，但在双踝骨折时无法显露内踝。驱血，上止血带。

体表标志和切口

1. 体表标志： 位于皮下的腓骨和外踝、小隐静脉。

2. 切口： 沿腓骨后缘到腓骨远端，做一个10～15cm的纵切口，直到外踝尖远端2cm。

表浅解剖：游离皮瓣时注意不要损伤小隐静脉和腓肠神经。

深部解剖：纵向切开骨膜，剥离需要显露的腓骨。保持所有分离严格在骨膜下，避免损伤位于外踝周围的腓动脉终末支。尽量减少骨膜剥离，以免破坏血运。关闭伤口前松止血带，保证彻底止血。

沿腓骨后缘到腓骨远端做一个长10～15cm的纵切口，直到腓骨远端下2cm。

危险：腓肠神经、腓动脉终末支。

如何扩大入路？

近端延伸。切口沿腓骨后缘延长，沿皮肤切口水平切开皮肤和深筋膜。在腓骨肌腱和屈肌间找到另一个新的界面。如果显露腓总神经并向下分离，暴露腓骨近端1/3是可能的。

远端延伸。弧形向下切开到达足外侧。分离腓骨长短肌腱，切断腓骨肌支持带。游离跗骨窦脂肪垫和趾短伸肌起点，显露跗骨外侧的跟骰关节。

后足

05

# 前外侧入路

患者体位：患者仰卧于手术台，沙袋置于患侧臀下，使患肢内旋，显露外踝。驱血，上止血带。

体表标志和切口

1. 体表标志： 外踝、第五跖骨基底。

2. 切口： 起于踝关节近端5cm，在腓骨前缘前方2cm处，做一个15cm踝关节前外侧纵切口。切口在外踝尖内侧2cm处弧形通过踝关节，向下到达第四跖骨基底表面，第五跖骨基底内侧2cm处。

神经支配界面：神经支配界面在腓骨长短肌和伸肌群之间。

表浅解剖：沿切口切开深筋膜和伸肌上下支持带。分离并保护腓浅神经背侧皮神经。这样做可以避免剥离皮瓣。在切口上1/2，第三腓骨肌和趾长伸肌腱外侧，切开至骨的外侧。

弧形切口向下贯穿踝关节，在外踝尖内侧2cm到足部，止于第四跖骨基底上方，即第五跖骨基底内侧2cm。

深部解剖

向内侧牵开伸肌显露胫骨远端前表面和踝关节。远端，剥离起于跟骨的趾短伸肌。切开时电凝跗骨外侧动脉侧支可以防止术后血肿。

将趾短伸肌筋膜、皮肤和皮下脂肪作为一个组织瓣，向远端和内侧牵开。分离跟骰和距舟关节组成的中跗关节的背侧关节囊。游离跗骨窦脂肪显露距跟关节。

保留脂肪垫可以防止空腔形成并有利于伤口愈合。切开所有显露的关节囊，通过跖屈内翻足部打开显露的关节。

切开一个或所有显露的关节囊，在跖屈位被动跖屈内翻打开关节囊。

危险：前方神经血管束。

如何扩大入路？

近端，延伸切口到小腿前方间室，沿同一方向切开深筋膜，显露前侧间室结构。

远端，持续切开到第四跖骨，显露足外侧半跖跗关节。

06

# 外侧入路

患者体位：患者仰卧于手术台，沙袋置于患侧臀下，使患肢内旋，显露足踝外侧。驱血，上止血带。

体表标志和切口

1.体表标志：外踝、跟骨外侧壁、跗骨窦。

2.切口：起于外踝尖远端偏后侧，在跗骨窦表面，沿后足外侧向远端做弧形切口，再向内弧形切开，止于距跟舟关节。

神经支配界面：神经支配界面位于第三腓骨肌腱和腓骨长短肌腱之间。

表浅解剖：避免游离皮瓣。结扎通过手术视野的任何静脉。避免损伤下面通过的第三腓骨肌和趾长伸肌腱，切开深筋膜。向内侧牵开肌腱。在这时不用牵开腓骨肌腱。

起于外踝尖远端，略偏后，做弧形切口，到后足外侧，再到跗骨窦，最后向内止于距舟关节。

深部解剖

锐性切开部分跗骨窦脂肪垫，留着它附着于皮瓣上。在起点分离趾短伸肌。向远端牵开肌肉，显露距跟舟关节远端和跟骰关节外侧的关节囊。切开这些关节囊，用力内翻足部打开关节。现在，切开腓骨肌支持带，向前牵开腓骨肌腱，显露距跟关节。切开关节囊，内翻足跟打开关节。

切口关节囊内翻足跟打开关节。

危险：减少皮瓣牵拉和骨膜剥离。

如何扩大入路？

第一步：切开跟骰关节、距跟舟关节和距下关节后关节，内翻足部打开、显露关节。

第二步：近端，沿腓骨后方弧形切开，在腓骨长短肌和伸肌间隙切开显露腓骨全长。

向后侧近端延伸切口有利于显露跟腱。

07

# 显露距跟关节后关节面的外侧入路

患者体位：患者仰卧于手术台，沙袋置于患侧臂下，使患肢内旋，健侧髂嵴支撑，床向健侧倾斜30°。驱血，上止血带。

体表标志和切口

1. 体表标志： 外踝、腓骨结节。

2. 切口： 起于外踝上方4cm的腓骨后缘。沿腓骨后缘向外踝尖做一个10～13cm的切口。弧形向前通过腓骨结节平行于腓骨肌腱切开。

表浅解剖

游离皮瓣，避免损伤腓肠神经和小隐静脉。沿皮肤切口切开深筋膜，显露腓骨肌腱。

沿腓骨短肌走行方向，切开腓骨肌下支持带。一个相似的腱鞘包绕腓骨长肌腱，沿肌腱走行切开腱鞘。在关闭伤口时必须修复这些韧带，以防肌腱脱位。将腓骨长短肌腱向前拉至外踝表面。

沿腓骨后缘到外踝尖，做10～13cm切口，而后弧形向前，过腓骨结节，平行腓骨肌腱走行。

深部解剖：找到和距跟关节囊紧密连接的跟腓韧带。沿跟骨外侧面做一些骨膜下剥离，对于显露关节是必要的。一旦显露，横行切断关节囊，以便打开关节。

一旦定位，横行切开关节囊，打开关节。

危险：腓肠神经、小隐静脉。

如何扩大入路？

为了显露跟骨外侧面，要切开外侧前膜，并锐性剥离。切断跟腓韧带和上方关节囊，以便更好地显露距骨。

内翻足部以便显露关节的关节面，但是如果距跟关节（距跟舟关节）前半部仍然保持完整的话，内翻效果不佳。

08

# 显露踝关节的Kocher外侧入路

Kocher外侧入路可以充分显露跗中、距下及踝关节(图1-31A)。但其也存在一些缺点，如切口皮缘常易出现坏死， 特别是术中需要使踝关节脱位时更易出现（如在距骨切除术中）。另外，常常必须切断腓骨肌腱。因此，在多数情况下，前外侧切口更为满意。

切口起自距骨头的前外侧缘，弧形延伸至外踝尖下方2.5cm处，再转向后面近端，止于腓骨后侧2.5cm、外踝尖近端5cm处。如果手术需要，可在腓骨后方平行于腓骨再向近端延长5 -7cm。

切开筋膜，显露腓骨肌腱并将其牵向后方， 这样可保护位于切口后方的小隐静脉及腓肠神经。如果术野需要扩大可将腓骨肌腱Z字形切断，并牵开。

继续向远端深层分离，切断跟腓韧带，显露距下关节。在切口远端与距舟关节相同水平处可以显露跟骰关。

如果需要显露全部踝关节面，可在切断距腓韧带后，向内侧牵引硬踝关节脱位。

09

# 显露跗骨的Ollier入路

中足和前足

10

# 中足背侧入路

患者体位：患者取仰卧位，下肢自然外旋，利于背内侧入路。臀下放置沙袋，内旋肢体，利于背外侧入路。驱血，上止血带。

体表标志和切口

1. 体表标志： 第一跖楔关节、足舟骨结节、距骨头、第五跖骨基底。

2. 切口： 做一个背内侧纵切口直达需要显露的区域。这个切口能显露距舟关节、足舟骨内侧楔骨关节和第一跖楔关节，以及胫前肌和胫后肌腱的止点。

如果要显露跟骰关节和第五跖骨基底，在其表面做背外侧切口直接显露。如果需要显露内侧和外侧的跗骨，需要两个独立的切口。例如 Lisfranc骨折的切开复位。

手术切口：直接切开需要显露区域，避免伤及皮神经。最大可能地保留皮瓣厚度，最小限度地牵开皮瓣，以利于伤口愈合。大多数背侧结构都位于皮下，所以小心不要损伤足部内翻和外翻的四条肌腱止点。

做一纵行、背内侧切口，直达显露区域。

沿跟骰关节和第五跖骨基底表面做背外侧入路。

如何扩大入路？

内、外侧入路都可以向近端延伸。外侧，向后延伸切口，向上到外踝后方。内侧，向上延伸到内踝后方，恰好在内踝和跟腱中线处。

11

# 第二、三、四和五跖趾关节背侧入路

患者体位：患者取仰卧位，大腿下方垫高，使膝关节屈曲，让足跖侧面放平于桌面。

体表标志和切口

1. 体表标志： 跖骨头、趾长伸肌腱。

2. 切口： 平行受累跖趾关节的趾长伸肌腱，在其外侧做2～3cm纵切口。

表浅解剖：沿皮肤切口，在趾长伸肌腱内侧切开深筋膜，显露跖趾关节的背侧。向外侧牵开肌腱。

深部解剖：纵向切开关节囊，进入跖趾关节。

危险：跖侧神经、跖侧血管、长伸肌腱。

12

# 趾蹼间背侧路

患者体位：患者取仰卧位，置枕头于大腿下方，屈曲膝关节，使足跖侧面放置于桌面上。驱血，上止血带。

体表标志和切口：分开受累趾蹼相邻的两趾，在趾蹼中间做2～3cm纵切口，由远端到近端。

表浅手术切口：沿皮肤切口，钝性切开跖骨间深横韧带。使用剪刀或刀片纵行打开、显露神经血管束。

以趾蹼为中心做纵切口。

危险：趾神经、背侧皮神经、趾血管。小心不要损伤趾动脉，一侧趾动脉损伤不会导致足趾缺血，但是两侧趾动脉损伤会导致足趾缺血。

来源：医者大本营

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