原标题：血尿一定伴蛋白尿吗？一文梳理血尿与蛋白尿

尿液是血液经肾小球滤过，肾小管重吸收和排泌产生，反映机体内环境和肾脏局部变化。血尿、蛋白尿是肾脏科常见的症状之一，其对于疾病诊断、评估病情变化、判断预后等均有重要作用。

血尿

正常尿液中无或仅有少量红细胞，尿液离心后将沉渣涂片，用显微镜观察 10 个高倍视野（HPF）计数红细胞，若平均 ≥3 个/HPF 则称为血尿。

临床上的血尿在很多情况下，尤其是在年轻人中可能是一过性，并不会产生严重的后果，而在一些中老年人中，即使是一过性肉眼血尿也可能和一些恶性肿瘤有关，因此需要临床医生进行仔细鉴别。

对于血尿，首先应明确是肾小球疾病引起的肾小球源性血尿还是其他疾病引起的非肾小球源性血尿。

变形血尿一直是用来判断肾小球源性血尿的重要方法。采用相差显微镜检查尿红细胞形态，肾小球源性血尿多为变形性，而非肾小球源性多为正常形态血尿。特别是在尿沉渣发现棘形红细胞对于诊断肾小球源性血尿具有很高的特异性。

在两项大样本研究中发现，>5% 的棘形红细胞对于诊断肾小球源性血尿的特异性分别高达 98% 和 100%，但是敏感性稍低，在这两项研究中分别为 52% 和 73%。但是需说明的是，在少数情况下当肾小球严重破坏合并基底膜断裂或合并大量新月体形成时也可出现正常形态血尿。

肾小球性血尿的发生机制复杂，目前尚无任一学说能够完全解释其成因。当前的研究主要集中在肾小球滤过膜异常及红细胞的本身异常方面。

从肾小球源性血尿而言，在多数研究中更多的证据提示蛋白尿、血压、肾功能等临床指标是影响患者肾功能进展速度的危险因素，而关于血尿与患者发生肾功能衰竭的相关性则存在一定争议。

2011 年来自加拿大一项全国的回顾性队列分析纳入了 120 万 16～25 岁健康人群调查研究，其中有 3690 例 (0.3%) 患者存在单纯性血尿，对其长达 22 年的随访发现，其中 0.70% 的患者进展至终末期肾病，较没有发生血尿对照相比，其发生肾衰竭的风险相对增加 18.5 倍，但是绝对风险仍然较低。

蛋白尿

蛋白尿是指尿中的蛋白含量超过正常范围，一般是指尿蛋白定性为阳性；24 h 尿蛋白定量＞150 mg 。

蛋白尿的发生机制同样复杂，目前的研究认为在肾脏疾病导致蛋白尿的主要机制是肾小球滤过增加和（或）肾小管重吸收障碍。

肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞 (足细胞) 所构成, 滤过膜屏障作用包括:①分子屏障: 肾小球滤过膜仅允许较小的蛋白质分子通过;②电荷屏障: 内皮及足细胞膜含涎蛋白, 而基底膜含硫酸类肝素, 使肾小球滤过膜带负电荷, 通过同性电荷相斥原理, 阻止带负电荷的血浆蛋白 (如白蛋白) 滤过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿。

但肾小球滤过屏障只是对白蛋白等中大分子蛋白发挥分子筛和电荷屏障作用，血液中小分子蛋白多肽仍可以自由通过肾小球滤过膜，出现在原尿中。正常情况下，近曲小管将重吸收几乎所有滤过的小分子蛋白，如果由于各种原因引起近端小管重吸收功能受到损伤时，没有吸收的蛋白出现在尿中，此时尿蛋白以 β2-微球蛋白、溶菌酶、视黄醇结合蛋白等小分子蛋白为主。

蛋白尿是肾脏疾病的主要标记物之一，研究发现，蛋白尿通过足细胞骨架重塑、激活内吞受体途径、活化补体、激活肾素血管紧张素系统、上调趋化因子和诱导细胞凋亡等作用机制加速慢性肾脏病的进展。

血尿、蛋白尿与常见肾脏病理类型

以血尿为主要临床表现的肾脏病常见于增殖性肾小球肾炎。

该类肾小球疾病的病理特点是肾小球系膜细胞和/或内皮细胞弥漫性增生，常伴有炎性细胞浸润、或毛细血管袢阶段性纤维素样坏死伴新月体形成。

例如，新月体性肾小球肾炎即是血尿（肉眼或镜下）明显，尿沉渣镜检变形红细胞；90% 以上 IgA 肾病 90% 以上病例有肾小球源血尿（肉眼或镜下）。单纯中等量血尿多见于系膜增生性和局灶增生性 1 gA 肾病；狼疮性肾小球肾炎 Ⅲ 和 Ⅳ 型，尿沉渣谱特点也是肾小球源血尿（肉眼或镜下）伴白细胞尿。

肾脏疾病中表现为蛋白尿尤其是大量蛋白尿多见于肾小球非增殖性疾病。肾小球病理的特点是无明显的细胞增生和炎症细胞浸润，仅表现肾小球滤过膜变性或系膜基质增生或特殊蛋白沉积。

常见的疾病有微小病变肾病，膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化，淀粉变性肾病等。尿检的共同特点是大量蛋白尿，一般无肉眼血尿。

需要说明的是，由于血尿与蛋白尿产生机制非常复杂，必然会出现尿检结果与常见病理类型不一致的情况。以 IgA 肾病为例，其最常见的临床表现是发作性肉眼血尿和无症状性血尿和/或蛋白尿，但也有少数患者无血尿发生仅表现为蛋白尿甚至是大量蛋白尿。

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题图 | 站酷海洛

参考文献：

1. 肾脏病学-4 版 [M]. 人民卫生出版社, 2020.

2. 刘凤奎, 陈海平. 血尿临床诊断思路 [J]. 中国临床医生杂志, 2016(2):4.

3.Suh J H , Miner J H . The Glomerular Basement Membrane as a Barrier to Albumin[J]. Nature Reviews Nephrology, 2013, 9(8).

4. 於佳炜, 丁小强, 刘红, 等. 表现为大量蛋白尿的 IgA 肾病临床、病理及预后研究 [J]. 中华肾脏病杂志, 2010(12):2.返回搜狐，查看更多

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