本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的建议，参照欧洲心血管病学会提出的证据水平和推荐等级分级，其中证据水平分为A,B,C 3个级别，推荐等级分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ共4个等级（表1）[2]。

本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的建议，参照欧洲心血管病学会提出的证据水平和推荐等级分级，其中证据水平分为A,B,C 3个级别，推荐等级分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ共4个等级（表1）[2]。

SRNS是指以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性[3]，除外感染、遗传等因素所致者。又分为初始耐药（initial non-responder）和迟发耐药（late non-responder），后者指激素治疗1次或多次缓解后，再次足量激素治疗>4周尿蛋白仍阳性者。

SRNS是指以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性[3]，除外感染、遗传等因素所致者。又分为初始耐药（initial non-responder）和迟发耐药（late non-responder），后者指激素治疗1次或多次缓解后，再次足量激素治疗>4周尿蛋白仍阳性者。

SRNS儿童可见各种病理类型，以非微小病变为主，包括局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、膜性肾病(MN)。NS初治时见有微小病变(MCD)，少部分患儿出现激素耐药，但由于儿童NS大部分表现为MCD，基数较大，部分重复肾活检结果显示MCD可能为FSGS的早期改变[4]，故MCD在SRNS中约占10%~20%[4,5,6,7]。免疫荧光以IgM或Clq沉积为主的肾病患儿常出现激素耐药[8,9]。

SRNS儿童可见各种病理类型，以非微小病变为主，包括局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、膜性肾病(MN)。NS初治时见有微小病变(MCD)，少部分患儿出现激素耐药，但由于儿童NS大部分表现为MCD，基数较大，部分重复肾活检结果显示MCD可能为FSGS的早期改变[4]，故MCD在SRNS中约占10%~20%[4,5,6,7]。免疫荧光以IgM或Clq沉积为主的肾病患儿常出现激素耐药[8,9]。

SRNS的治疗相对棘手，需要结合患儿临床表现及并发症、肾脏病理改变、药物治疗反应、药物毒副作用、患儿个体差异以及经济状况等多方面因素选择免疫抑制剂，严格掌握适应证，避免过度用药以及因药物治疗带来的不良反应。治疗原则上首先进行激素序贯疗法，即以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性时，可考虑以大剂量甲泼尼龙[15~ 30 mg/(kg·d)]冲击治疗，每天1次，连用3 d为1疗程，建议最大剂量不超过1.0 g，冲击治疗结束后继续使用泼尼松2 mg/(kg·d) 11 d（大剂量甲泼尼龙冲击+足量口服共2周），如果尿蛋白转阴，参照激素敏感型肾病综合征（SSNS）指南进行泼尼松减量；如尿蛋白仍阳性，建议行肾活检，再根据不同病理类型选择免疫抑制剂，同时泼尼松隔日晨顿服2 mg/kg（泼尼松最大剂量不超60 mg），随后每2~ 4周减5~ 10 mg，再以一个较小剂量长期隔日顿服维持，少数可停用[C/Ⅱa][1,10,11]。

SRNS的治疗相对棘手，需要结合患儿临床表现及并发症、肾脏病理改变、药物治疗反应、药物毒副作用、患儿个体差异以及经济状况等多方面因素选择免疫抑制剂，严格掌握适应证，避免过度用药以及因药物治疗带来的不良反应。治疗原则上首先进行激素序贯疗法，即以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性时，可考虑以大剂量甲泼尼龙[15~ 30 mg/(kg·d)]冲击治疗，每天1次，连用3 d为1疗程，建议最大剂量不超过1.0 g，冲击治疗结束后继续使用泼尼松2 mg/(kg·d) 11 d（大剂量甲泼尼龙冲击+足量口服共2周），如果尿蛋白转阴，参照激素敏感型肾病综合征（SSNS）指南进行泼尼松减量；如尿蛋白仍阳性，建议行肾活检，再根据不同病理类型选择免疫抑制剂，同时泼尼松隔日晨顿服2 mg/kg（泼尼松最大剂量不超60 mg），随后每2~ 4周减5~ 10 mg，再以一个较小剂量长期隔日顿服维持，少数可停用[C/Ⅱa][1,10,11]。

SRNS由于病理类型不同，对各种免疫抑制剂的治疗反应不同，其预后及自然病程有很大差别。因此，明确SRNS患儿的病理类型非常必要。一旦临床诊断明确，强烈推荐在有条件的单位尽早进行肾组织活检以明确病理类型。

不同病理类型SRNS的免疫抑制剂选择：在需要联合免疫抑制剂治疗时，应考虑不同的药物作用机制，采用多药联合理念，力求增加疗效和避免严重不良反应。推荐方案如下。

1．病理类型为MCD：

儿童MCD绝大部分为SSNS，少部分表现耐药，预后较SSNS差，数年后部分也可进展至终末期肾病。目前认为病理类型为MCD的SRNS患儿可首选钙调神经磷酸酶抑制剂(CNIs)如他克莫司或环孢素A进行初始治疗[C/Ⅰ] [5,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。目前推荐可选择的药物治疗方法有：

（1）他克莫司：他克莫司是较环孢素A更为安全、其作用前者比后者理论上强10~100倍，是有效的免疫抑制剂，他克莫司治疗SRNS(MCD)的缓解率达84%~95%[C/I]。

（2）环孢素A：环孢素A已被广泛应用于SRNS患儿的治疗，临床上不能耐受他克莫司治疗或者其他原因者，可选用环孢素A，其缓解率也低于他克莫司[B/Ⅰ][14]，但优于环磷酰胺等其他的免疫制剂。由于其肾毒性的不良反应（肾小管间质纤维化、高血压等）达17%，以及多毛、牙龈增生等，限制了其广泛应用[12,13,17,18,19,20,21]。

（3）环磷酰胺：观察静脉环磷酰胺冲击的完全缓解率可达82. 4%(B/Ⅰ)；口服环磷酰胺8~12周的缓解率70%(C/Ⅱa)，结果表明静脉环磷酰胺冲击治疗较口服环磷酰胺效果更佳[13]。

2．病理类型为FSGS：

儿童FSGS预后差，数年后25%~30%可进展至终末期肾病。蛋白尿是FSGS进展的重要因素[23]，由于FSGS患儿蛋白尿发生自发缓解率很小(30%(即便这种增加在正常范围内)或伴有肾小管功能异常时，应将CNIs剂量减少25%~ 50%或停药；当肾功能迅速下降、血肌酐增加与尿蛋白减少相分离、接受CNIs治疗2年以上时应考虑肾活检以及时发现肾毒性的组织学依据。

4．环磷酰胺：

环磷酰胺作为细胞毒药物，有助于延长缓解期及减少复发，可改善激素耐药者对激素的效应。环磷酰胺定向作用于免疫细胞，抑制细胞分化、增殖，大剂量环磷酰胺能抑制Ts细胞(CD8)且作用持久。有条件时可在使用环磷酰胺前检查细胞亚群如CD4与CD8, CD8增高者选择大剂量环磷酰胺将会获得更理想的治疗效果。

（1）大剂量环磷酰胺静脉冲击疗法有两种：第1种：环磷酰胺剂量8~ 12 mg/(kg·d),置于生理盐水100 ml静脉滴注，维持1~2 h，连用2 d，每2周重复1次。第2种：环磷酰胺剂量500~750 mg/(m2·次)，置于生理盐水100 ml中缓慢静脉滴注，维持1~2 h，每月1次，以上两种疗法达到累积量停药，用药期间需水化碱化治疗（用1/4~1/5张力液30~50 ml/kg，液体量控制在1 000 ml/m2，以维持足够尿量，防止出血性膀胱炎），应注意多饮水。

（2）口服环磷酰胺：剂量2~3 mg/(kg·d)，分次口服，疗程8~12周，总体疗效较差[C/Ⅱa][5,21,22]。

注意事项：应用本药注意近期不良反应(如胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害、出血性膀胱炎等)，并严格掌握总累积量(累积量168 mg/kg)，以防止远期对性腺的损伤。

5．MMF：

剂量为20~30 mg/(kg·d)，分两次口服，诱导期4~6个月，建议诱导剂量后每3~6个月减少10 mg/(kg·d)维持治疗，总疗程12~24个月。连续使用MMF4个月无效者可列为MMF耐药[C/Ⅱb][33,34,35,36,37]。

注意事项：MMF不良反应主要有胃肠道反应和感染；少数患儿出现潜在的血液系统骨髓抑制（如：贫血、白细胞减少）；肝脏损害等。

6．雷公藤中成药制剂：

由于其对儿童性腺的抑制等不良反应，2012年10月18日国家食品药品监督管理局要求修订雷公藤中成药制剂说明书，禁忌证包括儿童、育龄期有孕育要求者、孕妇和哺乳期妇女禁用。本指南儿童SRNS不再推荐使用。

（高春林 夏正坤 执笔）

本指南审定专家组成员（以姓氏拼音为序）：北京大学第一医院儿科（丁洁、王芳、钟旭辉）；南京医科大学附属儿童医院（黄松明、张爱华）；中山大学第一医院儿科（蒋小云）；浙江大学医学院附属儿童医院（毛建华）；首都医科大学附属北京儿童医院（沈颖）；北京协和医院儿科（魏珉）；解放军南京总医院儿科（夏正坤）；复旦大学儿科医院（徐虹）；中南大学湘雅二医院儿科（易著文）；华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科（周建华）

循证方法学指导专家：北京大学循证医学中心（詹思延）；北京中医药大学循证医学中心（刘建平）

（高春林 夏正坤 执笔）

本指南审定专家组成员（以姓氏拼音为序）：北京大学第一医院儿科（丁洁、王芳、钟旭辉）；南京医科大学附属儿童医院（黄松明、张爱华）；中山大学第一医院儿科（蒋小云）；浙江大学医学院附属儿童医院（毛建华）；首都医科大学附属北京儿童医院（沈颖）；北京协和医院儿科（魏珉）；解放军南京总医院儿科（夏正坤）；复旦大学儿科医院（徐虹）；中南大学湘雅二医院儿科（易著文）；华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科（周建华）

循证方法学指导专家：北京大学循证医学中心（詹思延）；北京中医药大学循证医学中心（刘建平）

参考文献（略）

欢迎分享到朋友圈，如需转载，请注明转载自《中华儿科杂志》

Strategy

﹀

﹀

﹀

或返回搜狐，查看更多