导读

成人高级生命支持(ALS)包括基本生命支持(BLS)和使用自动体外除颤器(AED)之后的高级干预措施。基本生命支持在高级生命支持干预期间继续进行，并与高级生命支持措施重叠。

本节ALS内容包括院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停心（OHCA）的预防和治疗、ALS流程、人工除颤、心肺复苏（CPR）时的气道管理、心肺复苏时的药物及其给药、心脏骤停前心律失常的治疗。

这些指南基于国际复苏联络委员会（ILCOR）2020年ALS科学和治疗建议共识（CoSTR）.对于这些ERC指南，ILCOR的建议由ERCALS写作小组对2020年ILCORCoSTR中未审查的主题进行了重点文献评论的补充。必要时，指南是根据编写组成员的专家共识得出的。

ERC还推出了新型冠状病毒病肺炎（COVID-19）患者的心脏骤停的指南，该指南基于ILCOR CoSTR和系统性综述。我们对COVID-19患者的最佳治疗以及病毒传播和感染抢救者的风险的理解还不太清楚，而且还在不断发展。请查看ERC和国家指南，了解治疗和施救者预防措施的最新指导和地方政策。指南由ALS编写组成员起草并同意，在2020年10月21日至11月5日期间发布征求公众意见前。来自11个国家的25人提出了109条意见。对这些意见的审查导致了46项修改。该准则于2020年12月10日提交给ERC大会并获得批准。用于指南制定的方法见执行摘要。

主要变化摘要

与2020年成人ALS指南没有大的变化。

越来越认识到，院内和院外心脏骤停的患者都有预兆，而且许多心脏骤停可能是可以预防的。

高质量的胸部按压，最小的中断和早期除颤仍然是优先事项。

在心肺复苏过程中，先从基础的气道技术开始，根据救护者的技术逐步提高，直至达到有效通气。如果需要高级气道，救援者应具有高气管插管成功率。专家们一致认为，成功率高的的定义是在两次尝试插管内成功率为95%以上。

当心脏骤停心律为不可电击心律以及可电击心律尝试3次除颤后尽早使用肾上腺素。

该指南认识到即时超声（POCUS）在围骤停期治疗诊断中的作用，但强调它需要熟练的操作者，并需要尽量减少胸外按压时的干扰。

该指南反映了越来越多的证据表明体外CPR作为常规ALS措施无效或促进特定干预时特定心脏骤停患者的救援治疗(例如：冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，肺血栓切除术，心脏低温骤停后再升温）

这些ERC准则遵循了欧洲和国际心搏骤停期心律失常指南。

本节的主要信息见图1。

图1-ALS摘要

临床实践简明指南

院内心脏骤停的预防

ERC支持共同决策和高级治疗计划，将复苏决定与紧急治疗计划相结合，以提高治疗目标的清晰度，并防止无意中剥夺除心肺复苏术外其他有指征的治疗。这些计划应以统一的方式进行记录（见伦理部分）。

医院应采用跟踪和触发预警评分系统尽早识别危重病人或有临床恶化风险的病人。

医院应该对员工进行识别、监测和急症患者的即时治疗的培训。

医院应授权所有工作人员在发现有生理恶化风险的患者时，可以呼叫救援。这包括基于临床关注的呼叫，而不是仅仅基于生命体征。

医院应制定明确的政策，以便临床应对异常生命体征和危重病症。这可能包括重症护理外展服务和/或应急小组（如医疗应急小组、快速反应小组）。

医院工作人员应采用结构化的沟通工具，以确保信息的有效传递。

患者应在一个具有与其疾病严重程度相适应的人员、技能和设施的临床区域接受治疗。

医院应回顾心脏骤停事件，以确定系统改进的机会，并与医院员工分享关键的学习要点。

院外心脏骤停的预防

晕厥（尤其是在运动时、坐着或仰卧时）、心悸、头晕和突然呼吸急促等伴有心律失常的症状应进行干预。

健康的年轻人遭受心脏猝死(SCD)也可能有迹象和症状，这应该提醒医疗保健专业人员寻求专家的帮助，以防止心脏骤停。

有心律失常晕厥特征症状的年轻人应进行专业的心脏病评估，其中应包括心电图(ECG)，在大多数情况下应进行超声心动图检查和运动测试。

建议对SCD年轻患者的家庭成员或已知心脏障碍导致增加SCD风险的患者进行系统评估。

识别有遗传性疾病的个人和筛查家庭成员可以帮助预防患有遗传性心脏病的年轻人死亡。

遵循现行的欧洲心脏病学会（ESC）指南。用于诊断和处理晕厥

院内心脏骤停的治疗

医院系统应致力于识别心脏骤停，立即开始心肺复苏，并在适当的时候迅速除颤（8cm处，或使用替代电极片位置。当患者处于俯卧位置（双腋）或处于难治性可电击节律（见下文）时，也应考虑替代电极片位置。

机械胸部按压不中断，可安全的给予电击。

在人工胸外按压过程中，即使戴着临床手套，“动手”除颤也会给救护者带来风险。

能量水平和电击次数

在适用的情况下使用单次电击，然后进行2分钟的胸部按压循环。

只有在最初的心律为室颤或无脉性室速（VF/pVT），并且有目击者并且除颤仪立即可得的情况下，才考虑使用三次连续电击，如在心脏导管植入期间或在高依赖性区域。

除颤电击能量水平与2015年指南一致：

对于双相波形（直线双相或双相截断指数），提供至少150J的能量进行第一次电击。

对于脉冲双相波形，以120-150J进行第一次电击。

如果施救者不知道除颤仪的推荐能量设置，对于成年人来说，所有的电击都要使用最高能量设置。

复发性或难治性VF

考虑在电击失败后以及对发生再纤颤的患者增加电击能量。

对于难治性VF，可考虑使用替代性除颤电极片位置（如前-后）。

在研究环境之外，不得对难治性VF使用双重除颤。

气道和通气

在心肺复苏过程中，先从基本的气道技术开始，根据抢救者的技能循序渐进，直至达到有效通气。

如果需要高级气道，气管插管成功率高的施救者应进行气管插管。成功率应该使用气管插管。专家们一致认为，在两次尝试插管内，成功率高的标准是是95%以上。

目标是使气管插管的胸压中断少于5秒。

根据当地协议和施救者的经验，使用直接或视频喉镜进行气管插管。

使用二氧化碳波形图确认气管导管位置。

在心肺复苏过程中，给予最高可行的吸入氧。

每次呼吸要超过1秒，以达到明显的胸部起伏。

一旦插入气管导管或喉上气道（SGA），以10次/分的速度对肺部进行通气，并在通气过程中不暂停继续进行胸部按压。在使用SGA时，如果气体泄漏导致通气不足，可暂停按压进行通气，按压-通气比率30:2。

药品和液体

血管通路

首先尝试静脉（IV）通道，用于心脏骤停的成年人的药物输送。

如果尝试IV通道不成功或IV通道不可行，则考虑进行骨内（IO）注射。

血管加压药物

对心脏骤停不可电击心律的成年患者尽快给予肾上腺素1mg IV（IO）。

可电击心率的成年患者三次电击后给予肾上腺素1mgIV(IO)。

重复肾上腺素1mg（IO），每3-5分钟一次，同时继续ALS。

抗心律失常药物

对三次电击后出现VF/pVT的成人心脏骤停患者给予胺碘酮300mg IV（IO）。

对三次电击后出现VF/pVT的成人心脏骤停患者再给予胺碘酮150mg IV(IO)。

如果没有胺碘酮或当地已决定使用利多卡因代替胺碘酮，则可使用利多卡因100mg IV(IO)作为替代品。在5次电击尝试后，还可以额外应用50mg的利多卡因。

溶栓类药物

当肺栓塞是心脏骤停的疑似或确诊原因时，考虑溶栓药物治疗。

使用溶栓药物后，考虑CPR 60-90分钟。

液体

仅在由低血容量引起或可能由低血容量血引起的心脏骤停时，给予IV(IO)液体。

高级生命支持期间的二氧化碳波形图

在心肺复苏过程中，使用二氧化碳波形图来确认气管插管的正确性。

使用二氧化碳波形图监测心肺复苏的质量。

心肺复苏过程中ETCO2的增加可能表明ROSC已经发生。然而，不应仅仅根据这一迹象而中断胸部按压。

尽管ETCO2的增加与心肺复苏术后ROSC率和生存率增加相关，但不要单独使用低ETCO2的来决定是否应停止复苏尝试。

在高级生命支持过程中使用超声成像技术

只有熟练的操作人员才应在心脏骤停期间使用床旁超声（POCUS）。

POCUS不得造成额外的或长时间胸部按压的中断。

POCUS可用于诊断可治疗的心脏骤停原因，如心脏瓣膜病和气胸。

心脏骤停时，单独的右心室扩张不能用于诊断大面积肺栓塞。

不要将POCUS用于评估心肌收缩力作为终止心肺复苏的唯一指标。

机械式胸外按压装置

只有在高质量的人工胸外按压不切实际或影响医护人员安全的情况下，才考虑机械胸外按压。

当使用机械胸部按压装置时，使用熟悉设备的训练有素的团队，尽量减少设备使用期间对胸部压缩的中断。

体外心肺复苏术

当常规ALS措施失败或促进特定干预时，将体外心肺复苏(eCPR)作为对特定的心脏骤停患者的急救治疗，如冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、肺血栓切除术、心脏低温骤停后再升温。

心脏骤停期心律失常

所有心律失常的评估和治疗都要考虑到患者的病情（稳定与不稳定）和心律失常的性质。不稳定患者危及生命的特征包括：

休克--被视为低血压（收缩压17次参与(aOR1.50，95%CI 1.22-1.86)。另一项大型观察性研究报道，治疗辅助人员的参与增加与ROSC增加有关（90%），但不能排除复发性VF的ROSC率显著降低。几项使用递增休克能量策略的院内研究显示，在非心律失常的情况下，心脏复苏率有所改善（与固定剂量方案相比）。

在2020年，仍然没有证据支持固定或升级的能量方案。两种策略都可以接受；但是，如果第一次电击不成功，而除颤器能够提供较高能量的电击，那么增加后续电击的能量是合理的。

复发性心室颤动（再颤)

纤颤复发通常被定义为在有记录的心脏骤停发作期间VF的复发，发生在VF初始终止后，而患者仍在同一提供者的治疗下（通常在医院外）。复颤是常见的，在VF初次冲击终止后，>50%的患者会发生。两项研究表明，当分别使用固定的120J或150J电击方案时，后续重颤的终止率没有改变。但一项较大的研究显示，除非选择增加能量水平（360J），否则当重复使用200J的电击时，再颤的终止率会下降。在一项回顾性分析中，如果VF是在灌注心律后首次出现，则VF转化为有规则心律的比率高于PEA或心脏停搏。

鉴于更大规模的研究表明，更高的后续能量水平对除颤有好处，我们建议，如果使用ROSC成功除颤后再次出现可电击的心律，且除颤器能够提供更高能量的冲击，那么增加后续电击的能量是合理的。

难治性心室颤动

难治性VF定义为经过三次或三次以上冲击后仍持续存在的纤颤，约有20%的VF患者出现。VF持续时间与良好结局呈负相关。积极寻找并纠正任何可逆的原因（图3ALS流程）。确保除颤能量输出处于最大设定值--升级方案对治疗难治性VF可能更有效。检查除颤电极是否放置正确（尤其是心尖垫，当使用前侧垫位置时）。考虑使用其他除颤垫方位(如前后方)。

双次除颤

难治性VF患者的生存率明显低于对标准复苏治疗有反应的患者。双顺序除颤是指使用两台除颤器进行两次重叠电击或两次快速顺序电击，其中一台使用标准垫放置，另一台使用前-后或额外的前-外侧垫放置。该技术已被认为是提高VF终止率的一种可能手段。随着许多病例报告和一些观察性研究，ILCOR回顾了该技术的有效性，与具有难治可电击节律的标准除颤策略相比，基于极低的确定性证据反对常规使用双次除颤。

胸外按压时的心律分析

一些除颤仪中的新软件技术可以消除胸部按压过程中产生的心电图运动伪影，以显示心肺复苏过程中的实时基本波形。ILCOR的系统性综述没有发现任何评估该技术的人体研究，因此基于非常低的确定性证据，提出了反对在心肺复苏期间常规使用伪影过滤算法分析心电图心律的弱建议。在提出建议时，ILCOR优先考虑的是避免新技术的成本，因为新技术的有效性还有待确定。ILCOR工作小组承认，一些EMS已经在心肺复苏过程中使用伪影过滤算法来分析心律，并强烈鼓励EMS报告他们的经验，以建立这些技术在临床实践中的证据基础。

植入式心脏复律除颤器

植入式心律转复除颤器（ICD）正变得越来越普遍，因为它们在老龄人口中的植入频率越来越高。植入ICD的原因是因为病人有可能或已经发生了危及生命的可电击心律失常。它们通常嵌入左锁骨下方的胸肌下（与心脏起搏器的位置相似，无法立即区分）。最近，血管外装置可以植入左胸壁的皮下，导线平行于胸骨左侧。在最近的一项随机对照试验中，在装置相关的并发症和不适当的电击方面，皮下ICD并不低于经静脉ICD。

当感测到可电击心律时，ICD会透过置于右心室的起搏线放电约40J（皮下装置约80J）。当检测到VF/pVT时，ICD设备将放电不超过8次，但如果检测到新的VF/pVT时，可能会复位。ICD导联断裂的患者可能会因电噪声被误认为是可复的心律而反复进行内部除颤。在这种情况下，病人很可能是清醒的，心电图显示心率相对正常。在 ICD 上放置一块磁铁会使除颤功能失效。

ICD放电可能会引起病人的胸肌收缩，有记录显示救援者会受到电击。由于传统的ICD所释放的能量值较低，因此不太可能对救援人员造成任何伤害，但是，在设备放电时尽量减少与患者的接触是谨慎的。皮下ICD的表面电流非常大，可能会对救护者造成明显的电击。在体外除颤后，应经常重新评估心脏复律器和起搏功能，以检查装置本身和装置导线的起搏/除颤阈值。

单极起搏装置产生的起搏器峰值可能会使AED软件和急救人员混淆，并可能防止检测到VF。现代AEDs的诊断流程可能对这种峰值不敏感。

呼吸道和通气

气道和通气

2015年，ERC推荐了CPR期间气道管理的阶梯式方法。自2015年以来，已发表了3项OHCA气道管理的大型RCTs.查看最新的ERC指南，了解COVID-19气道管理期间所需的注意事项。

ILCOR的一项系统性回顾探讨了与其他气道管理策略相比，特定的高级气道管理策略是否能改善心脏骤停（CA）的结果。纳入了78项观察性研究，其中有9项研究涉及晚期气道管理的时机问题。11项对照试验，但其中只有3个是RCTs。第一个RCT在医生配备的EMS系统中比较了早期的气管插管(TI)和面罩具通气(TI延迟到ROSC之后)。这项招募了2000多名患者的非劣效性试验结果并不确定（28天生存率4.3% VS4.2%，功能结果良好（CPC1-2），无显著差异）。值得注意的是，TI成功率为98%，面罩通气组有146名患者进行了"抢救性插管"(即交叉插管)；其中100名患者是因为反流。在美国辅助医务人员对3000例OHCAs进行的初始喉管(LT)插入和TI比较中，LT组的72h生存率(主要结果)较高(18.2% VS 15.3%；p=0.04)。然而，TI的总体成功率仅为51%，使得TI组较低的生存率有可能是TI成功率较低的反映。第三项RCTs是对英国（UK）医护人员治疗的OHCA初始插入声门上上气道（SGA）与TI的比较。在9000多名入组患者中，主要结果是有利的，没有差异。功能性生存（mRS1.33kPa（10mmHg）。因此，尽管在气管插管或20分钟CPR后测量的ETCO2>1.33kPa（10 mmHg）可能是ROSC或出院生存的预测因素，但不建议使用ETCO2阈值单独作为死亡率预测因素或决定停止复苏尝试。在选定的患者中，继续进行心肺复苏，以促进其他技术的实施，如E-CPR，争取时间为解决心脏骤停的可逆原因的治疗(例如意外低温后再升温，原发性经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌缺血）

在ALS过程中使用超声成像技术

床旁超声(POCUS)成像已经普遍应用于急救环境。在心肺复苏过程中的使用也在增加。以前和现在的指南都强调需要熟练的操作者。

一项ILCOR系统性回顾评估了心脏骤停期间POCUS作为预后工具的作用。该综述发现了一些局限性，如围绕心脏运动的超声证据的定义和术语不一致，结果的评级间可靠性低，对结果的敏感性和特异性低，在非盲法环境下终止复苏时来自自我实现预言的混杂，以及POCUS的时间不明确。该综述的结论是，没有任何超声检查结果具有足够或持续的高敏感性，支持将其作为终止CPR的唯一标准。ILCOR系统性综述的作者建议，临床医生在心脏骤停期间采用经胸方法进行POCUS时，应谨慎引入额外的胸外按压中断。

POCUS可用于诊断可治疗的心脏骤停原因，如心脏瓣膜病或气胸。ERCALS2015指南推荐在胸外按压暂停前放置一个枕下探针位置，以便进行有计划的心律评估。[Soar2015100] ILCOR系统性综述中没有涉及这些应用，然而，该综述强调了将右室扩张的发现单独作为大面积肺栓塞的诊断指标进行过度解释的问题。右心室扩张在心脏骤停开始几分钟后开始，因为血液沿着其压力梯度从全身循环向右心转移。右心室扩张在由低血容量、低钾血症和原发性心律失常引起的猪心脏骤停模型中被持续观察到，并且是一种心律失常。在急诊室进行的经食管超声心动图检查中，无论OHCA的原因是什么，都是常见的发现。目前，人们对在心肺复苏过程中使用POCUS评估深静脉血栓以帮助诊断肺栓塞、评估胸腔积液和FAST评估腹部和主动脉的知识有限。

机械式胸外按压装置

根据8项RCTs的证据，《ILCOR 2015 CoSTR和ERC指南》没有推荐常规使用自动机械胸外按压装置，但确实表明，当持续的高质量人工胸外按压不切实际或损害提供者的安全时，它们是一种合理的选择。

此次证据更新的重点是随机对照试验和系统回顾。

确定了两项新的随机试验。一项研究 调查了OHCA后在急诊科应用自动按压的情况（n=133）。试验发现自动按压组的出院存活率较高（18.8%对6.3%，p = 0.03），但在有利的神经系统结果方面没有差异（16.2%VS13.4%）。一项涉及374名患者的随机非劣效性安全研究报告称，LUCAS装置与手动胸外按压相比，没有造成明显更严重或危及生命的内脏损伤。对于自动按压装置，不能排除比手动按压明显更严重或危及生命的内脏损伤。

自ILCOR综述以来，共发表了6篇系统综述和元分析，包括一篇Cochrane综述。在一次系统的回顾和元分析中，出现的重大方法错误导致其被排除。4篇综述得出的结论与ILCOR 2015年的综述类似，即机械性心肺复苏不能改善关键或重要的结果。一篇仅关注院内环境下机械性心肺复苏的综述，报告了机械性胸外按压能改善该环境下患者结局的极低确定性证据。一项贝叶斯网络荟萃分析报告显示，人工心肺复苏比自动按压机械式胸外按压装置更有效，与LUCAS机械式胸外按压装置相当。

写作小组认为，新的数据并没有实质性地改变ERC之前关于使用机械式胸部压缩装置进行心脏停搏的指南。

考虑使用机械式胸外按压装置的情况

一项回顾确定了几种难以实施高质量人工心肺复苏术的特定情况，在这些情况下，可以考虑将机械心肺复苏术作为替代方案。包括用救护车或直升机运送到医院、经皮冠状动脉介入治疗期间、CT扫描等诊断性成像期间、作为建立体外心肺复苏术的桥梁或在复苏不成功时在器官取出前维持循环。专家的共识是，当高质量的人工按压不切实际或对救援者的安全构成风险时，应考虑使用机械装置。

设备部署

观察研究表明，胸外按压的中断，尤其是在尝试除颤前或前后的中断是有害的。一些研究报告称，胸部按压的长时间停顿与机械性胸部按压装置的部署有关。对负责部署机械装置的人员进行培训，可将中断时间减少到15秒以内。专家共识是，机械装置只应在团队经过部署培训的情况下使用。

体外心肺复苏术

ELSO（体外生命支持组织）将体外心肺复苏（eCPR）定义为应用快速部署的静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）为常规心肺复苏无法成功实现持续ROSC的患者提供循环支持。近年来，IHCA和OHCA都有所增加。

2019年ILCOR CoSTR 在系统回顾的基础上提出了以下建议：

我们建议，当传统心肺复苏在可以实施的情况下失败时，eCPR可以被视为选定心脏骤停患者的救援治疗（推荐较弱，证据确定性非常低）

最近有一项小型随机对照试验，对OHCA难治性VF心脏骤停进行eCPR，还有其他几项试验正在进行中。对于常规ALS期间的患者和最佳时间点，还没有普遍同意的心肺复苏适应症。这里有一些关于什么时候开始做心肺复苏术的指南，纳入标准并未在试验中持续使用或进行前瞻性试验。

常用的标准包括：

目睹心脏骤停，旁观者心肺复苏。

从开始心肺复苏到建立eCPR的时间小于60min。

年轻患者(如65-70岁以下)，无重大合并症，不影响恢复独立生活。

已知或疑似可治疗的心脏骤停基本原因。

论述了eCPR对特殊原因的心脏骤停的作用。特殊情况下的心脏骤停。建立eCPR计划需要全系统的方法（院内和院外）和大量的资源来有效实施，并不是所有的医疗系统都有足够的资源。

围停搏期心律失常

及时识别和治疗危及生命的心律失常可防止心脏骤停或其复发。本节为非专业的ALS提供者提供指导和治疗流程。本部分关注引起危及生命的不稳定的心律失常围手术期。如果患者病情稳定，有时间可以向专科医生或更有经验的医生寻求建议。其他的国际组织已经制定了全面的循证心律失常指南。患有临床不稳定心律失常的危重病人需要电复律。而起搏则用于难治性心动过缓。主要的干预措施总结在图5和图6。

图5-心动过速流程图。ABCDE气道、呼吸、循环、残疾、血压暴露；DC直流电；ECG心电图；IV静脉注射；SpO2动脉血氧饱和度；VT室性心动过速。

图6-心动过缓流程图。ABCDE气道、呼吸、循环、残疾、血压暴露；ECG心电图；IV静脉注射；SpO2动脉血氧饱和度。

这些指南遵循了国际心脏病学协会的建议，包括欧洲心脏病学协会（ESC）、美国心脏协会（AHA）、美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学院（ACC）和心律协会（HRS）。表4总结了迷走神经操作的支持证据和一些治疗心律失常的常用药物。

药物性心律转复术可使约50%的新发房颤患者恢复窦性心律。在ESC推荐的几种药物转换药物中，β-受体阻滞剂和地尔硫卓/维拉帕米优于地高辛，因为它们起效快，对高交感神经张力有效。对于LVEF