经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS)是通过在肝实质内开通一门静脉与肝静脉之间的通道并放置支架，以达到分流门静脉血流、降低门静脉压力的目的。 TIPS在20世纪80年代成功应用于临床。随后，覆膜支架的应用进一步提高了分流道的通畅率和患者的生存率。目前，其适应证主要为食管胃静脉曲张急性出血、静脉曲张再出血、顽固性腹水以及门静脉血栓等。术后肝性脑病、肝功能损伤、肝性脊髓病是影响TIPS患者预后的重要并发症。 一、TIPS流程及技术 1.术前检查：TIPS术前应排除肝功能不全、肝性脑病、肝静脉或者门静脉畸形者。CT和yRI有助于术者了解患者肝脏及血管的解剖结构。对于怀疑有心脏疾病者应行心电图检查以排除严重的心功能不全。对于有大量腹水或胸水者，术前应穿刺放水。 2.手术流程：穿刺颈内静脉，将颈内静脉穿刺套装(RUPS-100，美国库克公司）经由上腔静脉、右心房、下腔静脉置入肝静脉（通常为肝右静脉）内。由股动脉穿刺将导管置入肠系膜上动脉，行间接门静脉造影。显示门静脉后，从肝静脉穿刺门静脉。

穿刺成功后，球囊扩张肝实质并放置支架，使门静脉压力梯度20%。一个成熟的介人团队的技术成功率应该达到95%以上，且严重手术并发症（如腹腔内出血、右心功能衰竭等）发生率应控制在3%以内。 3.术后处理：术后应监测血压、Hb/红细胞压积和24h尿量。术前服用非选择性（β受体阻滞剂（non-selectedp-blocker，NSBB)预防静脉曲张出血的患者术后应停药，顽固性腹水患者术后利尿剂药量减半。术后常规应用广谱抗生素3d，以预防围手术期感染。 在裸支架TIPS术后，应用抗血小板聚集药能够一定程度预防分流道狭窄。出院前应做多普勒超声检查，观察门静脉和支架内血流情况，以排除急性血栓所致狭窄并可作为此后超声检查的基线对照。 二、TIPS手术适应证 1.食管胃静脉曲张出血：健康人肝静脉压力梯度(HVPG)为1-5mmHg，当HVPG在>5-10mmHg时属于门静脉高压的临床前期，当HVPOlOmmHg时就会出现食管静脉曲张等门静脉高压的临床表现，而HVPG>12mmHg时则容易出现静脉曲张破裂出血。每年约有5%肝硬化患者会出现食管胃静脉曲张，其中1/3会发展为静脉曲张破裂出血，一旦发生静脉曲张出血，患者近期病死率可达20%。 ①消化道出血的一级预防：对于无静脉曲张，且处于肝硬化代偿期的肝硬化患者应每3年内镜随访I次，如处于失代偿期或出现了轻度静脉曲张而无红色征则每年内镜随访I次，轻度曲张伴有红色征或中重度静脉曲张者应给予NSBB或曲张静脉套扎（VBL)预防首次静脉曲张出血。TIPS和外科分流手术目前不应作为静脉曲张出血一级预防的治疗方法。 ②急性静脉曲张出血：基于治疗方法和护理技术的进步，过去20年中，急性静脉曲张出血的病死率从40%降低到了20%。急性静脉曲张出血的标准治疗方案包括血管活性药物、内镜套扎和抗生素等。标准治疗失败后，则应选择TIPS为补救治疗。外科分流手术和TIPS作用原理相同。 但外科分流手术只能应用于全身状态较好的患者，急性静脉曲张出血的患者多处于病情危急、基础情况较差、凝血功能处于低平衡状态，往往不能耐受外科手术带来的创伤和出血。Garda-Pagdn等将急性静脉曲张出血高危患者定义为ChildB级有活动性出血或ChildC级的患者，结果发现72h内接受TIPS治疗的高危患者的再出血风险较另一组予标准治疗（NSBB+硝酸酯类+内镜套扎）高危患者低（3%比50%)、生存好（I年生存率为87.5%比67.3%)，差异均有统计学意义（P12IiimHg的患者带来生存获益。然而，也有临床对照试验证实，TIPS在预防胃静脉曲张出血方面优于内镜栓塞治疗。因此，在缺乏组织黏合剂或不具备内镜下注射组织黏合剂条件的情况下，TIPS也可被考虑作为一线治疗。 3.顽固性腹水：又称难治性腹水，是指经限钠饮食、大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d)治疗无法消除的腹水，或者因出现利尿剂相关的并发症而不能耐受利尿剂治疗的腹水。 一旦发生顽固性腹水，患者1年生存率仅为50%。大量抽放腹水（LVP)能够很快缓解临床症状，住院时间较短。但是LVP对全身血流动力学的影响使其不适合作为长期治疗方法。TIPS不加重全身血流动力学负担，甚至能改善体循环状态。 研究证明，TIPS术后4周尿钠排出和血肌酐浓度都有所改善，在6-12个月内可达到正常水平。肾脏的血流动力学在TIPS术后I年内也可恢复正常。一项Meta分析结果提示TIPS比LVP更有效，具有更高的免于肝移植生存率，TIPS组I年生存率为63.1%，2年生存率为49.0%，相比之下LVP组I年生存率为52.5%，2年生存率为35.2%；但TIPS组有较高的肝性脑病发生率（39.4%士20.9%比22.6%士13.9%)。 因此，为患者选择治疗方案时应权衡利弊。对于每个月需要2次以上LVP，或腹水呈分叶状难以抽放，又或不耐受LVP治疗的患者，应积极考虑TIPS治疗。对于血清TBil>85.5Mmol/L、肝功能分级Child-Pugh评分〉11分，终末期肝病模型(MELD)评分>18分或年龄>70岁的患者，因TIPS术后的病死率较高，建议谨慎行TIPS治疗。其他患者如没有心功能衰竭、肺动脉高压等情况，TIPS是延长生存时间和提高生活质量的理想选择。 4.肝肾综合征（HRS)：是指门静脉高压形成后，内脏血管扩张、有效循环血容量降低、血管收缩功能代偿性增强、肾血管严重收缩、肾血流量不足而引起的功能性肾功能衰竭，分为HRS-I和HRS~2。HRS-I表现为急性进展性的肾功能衰竭，即血肌酐在2周之内增加2倍或超过226mmol/L。 HRS-I可以自发出现，但更多发生于一些诱发因素之后，尤其是自发性细菌性腹膜炎。HRS~2则表现为缓慢进展的肾功能衰竭，血肌酐在113-226mmol/L之间。肝硬化患者发生HRS-1和HRS-2后的中位生存时间分别只有1-3周和6个月。因缺乏循证医学证据，国际腹水协会并不推荐将TIPS作为HRS-I的一线治疗，而且HRS-1患者常合并有严重的肝功能衰竭，也使其无法耐受TIPS。 但经血管收缩药物治疗之后，可行TIPS以稳定肾功能、提高肝移植的疗效。另外，TIPS可以作为替代治疗用于不耐受特利加压素和白蛋白治疗的HRS-1患者。在HRS-2患者中，TIPS可以逆转HRS并控制腹水的发生。此结果仍需要进一步随机对照临床试验的证实，以明确TIPS在治疗HRS中的价值。 5.门静脉血栓：约有29%肝硬化患者会出现门静脉血栓。1、5、8-10年的门静脉血栓累积发病率分别为12.8%、20.0%、38.7%。华法林治疗可达到39%完全缓解、45%部分缓解，但也有18%的患者对华法林治疗无反应。对肝硬化门静脉血栓的患者在排除了食管胃静脉曲张后，使用低分子肝素抗凝治疗6个月，能有效减少门静脉血栓的形成并提高患者生存率。 有研究证明凝血功能失衡并非肝硬化患者门静脉血栓形成的主要因素，血流动力学的改变才是主要影响因素。第四军医大学西京消化病医院的前期研究证明了对于肝硬化失代偿期出现门静脉血栓的患者，TIPS是安全可行的，并且门静脉主干堵塞的程度是患者生存的唯一预测因素。TIPS治疗门静脉血栓的疗效还需要更多的临床研究进行评价。 6.门静脉海绵变性：一直以来被认为是TIPS的禁忌证。第四军医大学西京消化病医院的研究纳入2002年7月至2009年12月间非肝硬化门脉海绵变性患者46例，TIPS技术成功率可达35%。 与失败组相比，TIPS成功组门静脉压力梯度显著降低[(26.3士I.I)mmHg比（12.4土1.1)mmHg]，差异有统计学意义（P50%的情况。TIPS支架功能失常的主要机制包括血栓形成和假膜增生覆盖，一旦发生，则需要球囊血管扩张狭窄部位或者重新放置支架以再通分流道。TIPS及修正术应首选覆膜支架，以减少分流道失常发病率。 目前，部分学者认为抗凝治疗能降低术后支架功能障碍发生率，也有学者认为抗凝治疗有可能会增加患者的出血风险。由于缺乏有力的循证医学证据，美国肝脏病学会最新指南并不推荐术后常规行抗凝治疗。 四、总结与讨论 综上所述，TIPS主要用于治疗急性静脉曲张出血、预防静脉曲张再出血、治疗顽固性腹水，还可用于治疗HRS-2、门静脉血栓、BCS，以及肝移植后出现的SOS。患者在TIPS术后可出现肝性脑病、肝功能损害、肝性脊髓病、支架功能失常等并发症。因此，临床医师应该严格掌握适应证、准确选择患者、术后严密随访，以使患者最大程度受益。

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