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TCR是三叉神经、迷走神经和中央脑干核团之间的复杂作用，是心血管系统和呼吸系统对内外环境反应以及副交感和交感神经活动的重要调节因子。

张翠莉王娟 曾敏 彭宇明

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100070

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(12):1323-1326.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210825‑00704

基金项目 

北京市属医院科研培育计划项目（PX2018023）

REVIEW ARTICLES

【综述】

三叉神经心脏反射（trigeminocardiac reflex, TCR）是一种独特的脑干反射，是牵拉或刺激三叉神经的中枢端或周围端而产生的突发副交感神经节律异常。典型的临床表现包括心动过缓甚至心搏停止、低血压、呼吸暂停和胃过度蠕动。

1 更新的定义      

传统TCR定义是在三叉神经任何分支或其附近进行操作时引起的心率和（或）MAP下降幅度超过基线值的20%。在后续的TCR研究中发现，这一定义并不符合TCR实际的临床表现，可能导致TCR在临床上的真实发生率被低估。Meuwly等提出两个主要标准来识别TCR：一、TCR是三叉神经或其外围分支受到物理或化学刺激的直接结果，刺激和反应（血流动力学变化、呼吸暂停和胃动力亢进）之间的时效必须直接相关；二、TCR具有可逆性，即诱导刺激一旦中止，TCR可自行恢复。因而更广义的TCR定义是只要符合以上标准，在诊疗过程中刺激三叉神经的任一分支所引起的心脏反射，无论是否有典型的血流动力学改变都被认为是TCR。

2 神经解剖及分型      

要阐明TCR的潜在机制及其临床意义，必须了解其解剖、病理生理与临床表现的相互作用。三叉神经的周围感觉分支分为三大支：眼神经、上颌神经、下颌神经。眼神经和上颌神经经海绵窦外穿入，与下颌神经在Meckel腔处形成半月神经节；Meckel腔位于颅中窝颞骨岩部，靠近海绵窦和颈内动脉。半月神经节的中枢突组成三叉神经感觉根，在脑干脑桥臂和脑桥基底部交界处入脑，进入脑干后在三叉神经核中换元，传递触觉冲动的神经纤维终止于三叉神经脑桥核，传递温觉、痛觉的神经纤维终止于三叉神经脊束核。

TCR是一种复杂的脑干反射，反射弧包括两支脑神经（三叉神经、迷走神经）、神经节和各种核团。任何涉及三叉神经感觉支的机械、化学、温度刺激都可能诱发TCR，刺激信号经半月神经节，然后传递至第四脑室底部附近的三叉神经感觉核（脑桥核、脊束核），网状结构的小束间神经纤维将传入神经与位于疑核（nucleus ambiguous, NA）和迷走神经背核的传出运动神经元连接起来，反射通路激活心脏副交感神经节前神经元，从而完成反射弧。

根据不同的TCR触发点，TCR可分为3种亚型：① 外周TCR，包括眼心反射、上颌窦反射、下颌窦反射及潜水反射；② 三叉神经半月神经节TCR，常见于三叉神经微血管减压术；③ 中枢TCR，大多颅底手术都可诱发TCR，如桥小脑角手术、颅底肿瘤、经蝶窦脑动脉瘤、脑血管介入手术等。

3 相关血流动力学影响

不同亚型的TCR引起的血流动力学变化存在差异。目前认为，中枢TCR主要表现为心率和血压同时下降，而外周TCR表现为心率下降的同时不伴有血压下降甚至出现血压升高。但实际的临床表现更为多样。近期的个案报道显示，经乙状窦后入路切除岩斜脑膜瘤，患者出现多次严重高血压［>210 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］和心动过速。外周TCR因刺激的神经不同，血流动力学表现也不一致。一项回顾性研究发现，外周TCR中，心率及MAP下降幅度最明显的是眼心反射，其次是上颌窦反射，下颌窦反射最不明显。TCR不同的血流动力学改变可能是出于以下几个原因。

3.1 脑干内各神经的解剖位置及其反射弧传出机制的不同均会对TCR的发生及其强度产生影响

外周型TCR主要从三叉神经末梢通过三叉神经脊束核（spinal trigeminal nucleus, STN）传递到Kolliker‑Fuse核。眼神经和上颌神经可通过两条传导通路刺激迷走神经，一种途径是通过对三叉神经血管系统的刺激，另一种途径是通过STN传导，因此它们具有双重效应，而下颌神经只能通过STN诱发TCR。STN内的定位排列决定了每条神经与迷走神经的副交感神经核团之间的关系。眼神经在尾部（STN最下部）终止，上颌部神经在颞间部（STN中部）终止，下颌部神经在口部（STN上部）终止。NA的副交感神经控制位于其尾部，心、肺的副交感神经输出主要来自NA。因此，解剖结构上眼神经距离迷走神经最近。神经信号的强度和速度取决于神经突触距离的长度，从而可以解释眼神经受刺激时引起的血流动力学变化最为明显。中枢型TCR则通过孤束核传递到臂旁核，一方面孤束核内神经元能引起NA和迷走神经背侧运动核内心迷走副交感神经节兴奋导致心率和血压降低；另一方面孤束核传入信息投射至延髓尾端腹外侧区（rostroventrolateral medulla, RVLM），位于RVLM内的联合亚核和延髓尾端加压区（caudal pressor area, CPA）间存在神经环路，约16%的兴奋性传出纤维投射至RVLM‑CPA环路，并最终使CPA区的心交感神经元兴奋，通过最后传出通路直接兴奋脊髓支配心脏和血管的交感节前神经元，引起血压升高，心率增快。

3.2 TCR的心血管反应可能是交感/副交感神经不同相互作用（协同和拮抗）的结果

Shamsuzzaman等通过健康人群的面部冷刺激和呼吸暂停模拟潜水反射，观察潜水反射诱发TCR时的神经和循环反应，发现潜水反射引起强烈的交感/副交感神经共激活，早期表现为血管阻力增大和血压升高，后期表现为心率迅速下降。另一种三叉神经反射的特征是副交感神经激活和交感神经抑制，副交感神经激活心率下降，交感神经抑制周围血管张力降低导致血压下降。刺激的靶点、类型、强度、频率、持续时间及参与反射发生反应的传入神经纤维的类型都可影响TCR交感/副交感的相互反应。

3.3 病理状态及药物对TCR的影响

大量研究报道了应用麻醉药物后可出现自主神经反应差异，阿片类药物、丙泊酚可抑制交感神经系统，降低心脏的交感感应，导致TCR更多表现为外周血管舒张，心率和血压降低。同样β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂因其可以抑制交感神经节后纤维，拮抗儿茶酚胺类作用从而增加TCR发生的风险。而氯胺酮能使交感神经活性增加，减少TCR对心脏的负性肌力改变。另一方面，过度通气、低氧血症、浅麻醉等病理状态导致机体存在迷走神经兴奋，TCR更易发生。因此对于有潜在心血管风险的患者在进行与三叉神经相关的手术时，要重视麻醉类型及药物对其的影响。

4 对心脏的影响

TCR以往被认为是一种良性的自限性反应。但近期的临床观察及研究对此提出不同意见。心动过缓和血压改变是TCR最明显的血流动力学变化。但是这些反射调节引起的血流动力学急剧变化，可能对患有心血管疾病和心肌损伤高危风险的患者产生潜在影响，从而引发严重并发症。多项研究报道TCR可引起心肌缺血和严重的心律失常，如心搏停止和心室纤颤。冠状动脉痉挛可能是这些并发症的病理生理学中的关键因素。动脉粥样硬化损害了冠状动脉的胆碱能放电，可能触发反常的血管收缩。而且，三叉神经反射诱发的交感/副交感神经共激活可能会产生血管痉挛，并减少流向心肌的血流量。Nalivaiko等研究了这种心脏交感/副交感神经共激活，通过ECG监测证实家兔的鼻咽反射过程中存在交感/副交感神经共激活。三叉神经刺激后自主神经张力的剧烈变化可能引起心电不稳定，继而可能使患者更易出现心律不齐和心肌供需之间的不平衡。

在冠状动脉缺血和再灌注的情况下，短期迷走神经电刺激可引起心肌耗氧量的关键变化。在交感/副交感神经的相互作用下，心肌耗氧量可能出现剧烈变化，增加或减少梗死面积。当迷走神经激活和拮抗交感系统时，可以缩小心肌梗死范围，改善心功能，减少复极离散度，改善心肌线粒体功能障碍。所以有研究者认为TCR是心血管功能中一种常见的生理适应现象，可能是一种保护机制。但是，当迷走神经刺激过程中交感系统被同时激活时，则出现相反的情况。因此，需要综合考虑TCR对心脏的影响，对于既往有心血管疾病的患者，TCR的发生可能导致灾难性的后果。

5 预防与治疗

首先，在三叉神经及其附近区域操作时动作一定要轻柔，避免或减少牵拉是防治TCR发生的首选方法；其次，要积极纠正诱发因素，如浅麻醉、高碳酸血症、缺氧和酸中毒等；同时，有研究表明局部神经阻滞可阻断神经传递，切断反射弧，降低TCR发生率。

术中一旦发生TCR引起恶性心血管变化，外科医师应立即停止操作，减少对三叉神经的刺激；如果心动过缓和低血压在停止操作后无法立即恢复，则需静脉给予抗胆碱能药物（如静脉注射阿托品0.2~0.6 mg）；部分交感神经张力过低引起的TCR，对抗迷走神经药物无效则需要肾上腺素的支持；而对于难治性TCR甚至出现心搏骤停则需要高级生命支持。

Misurya等研究发现，静脉给予硫酸阿托品或局部使用盐酸克洛卡因均可将眼心反射的发生率降低10%~20%，而且将它们联合使用后，反射的发生率可被完全抑制。但是，有研究表明在中枢部位使用局麻药仍可引起TCR。因此，避免或减少牵拉仍是预防TCR发生的一线方法。

6 小 结     

TCR是三叉神经、迷走神经和中央脑干核团之间的复杂作用，是心血管系统和呼吸系统对内外环境反应以及副交感和交感神经活动的重要调节因子。未来我们可以从多个维度进一步研究，提高对TCR的理解。首先，需要开展前瞻性研究来更好地探究TCR发生的不同触发因素；其次，复杂和非线性的TCR反应，需要更好地理解各种反射弧回路，有利于识别不同神经血管和心血管疾病的潜在治疗方案；第三，把TCR零散认识的共识合并为广义概念；第四，正确认识神经外科手术中TCR与麻醉的关系，及时关注手术操作对患者血流动力学的影响，对高危患者进行预防性治疗。这些研究内容将为临床早期干预、及时处理手术中TCR的发生提供依据，减少TCR相关不良事件的发生。

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