腹泻是常见的健康问题，相信绝大多数人在生活中都曾遭受过腹泻的困扰。

根据2016年柳叶刀期刊统计，慢性腹泻影响全世界 3%-20% 的成年人。全球每年有17亿儿童腹泻病例，腹泻是五岁以下儿童死亡的第五大原因，每年约有52.5万儿童死亡。儿童时期腹泻还可能与营养不良相关，甚至对健康带来终生影响（后面文中会提到）。

全球对所有腹泻原因中特定类型细菌性腹泻患病率的估计包括大肠杆菌10%-25%、志贺氏菌10%、沙门氏菌3%、弯曲杆菌3%-6%。

我国是15个腹泻高发国家之一。十年纵向监测研究显示，主要病毒病原体来自A型轮状病毒和诺如病毒，主要的细菌病原体来自腹泻性大肠杆菌、非伤寒沙门氏菌。

腹泻的种类多、原因复杂，有病原体感染引起的急性腹泻，也有胃肠道疾病、神经系统疾病、食物过敏等伴随的慢性腹泻。

在腹泻期间肠道环境的短暂氧化，专性厌氧肠道菌群急剧消失，肠道菌群可能出现短暂失调。实际上，每次腹泻对肠道引起的波动不容小觑，人体内的肠道菌群相当于“历了个劫”。

DOI: 10.1016/bs.pmbts.2022.08.002

针对腹泻问题的处理，一般人可能认为偶尔腹泻一两天就过去了没什么，甚至有人还觉得拉肚子有助于减肥...

实际上如果不引起重视没有及时干预，或者说身体免疫系统没有将病原体彻底清除，一些病原体残留在体内，可能引起多次腹泻，反复多次后可能逐渐形成慢性腹泻，甚至悄悄延伸到其他慢性疾病。

我们也有时候会看到这样的现象：

- 有些人在腹泻后疲倦了好一阵恢复不过来...

- 在几次腹泻的一段时间后，突然对某些食物开始过敏了...

- 甚至某一天不明所以地出现了自身免疫疾病...

- 也有人在腹泻后突然爆发了一些大面积的皮肤状况...

本文我们就来详细了解一下关于腹泻的病因，腹泻后的肠道菌群有哪些变化，这些变化会不会与其他疾病相关，在与腹泻相关的疾病中肠道微生物群发挥的作用，以及实际应用中的干预措施。

01

关于腹泻

  症 状  

腹泻一般会出现以下症状：

排便（稀便或水样便）每天三次或更多

需要紧急排便

腹部疼痛或痉挛

腹胀

可能还会伴随着：

呕吐、恶心（胃部不适）

发烧、发冷

大便带血

头晕目眩

腹泻可能引起脱水，如果不及时治疗，有可能危及生命。脱水对儿童、老年人和免疫系统功能低下者来说尤其危险。

成人脱水症状：

过度口渴

口干或皮肤干燥

少尿或无尿

无力、眩晕

疲乏

尿色深

婴幼儿脱水症状：

≥3 小时没有尿湿尿布

口干舌燥

发热，体温超过 39 ℃

哭时无泪

嗜睡、无反应或烦躁易怒

腹部、眼部或面颊凹陷

  原 因  

★ 感染

感染可能是由于食用了被某种致病菌污染的食物，或饮用受污染的水，其中可能含有细菌、寄生虫等。

常见的感染有：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。

细菌感染。 可能来自受污染的食物或水。引起腹泻的常见细菌包括弯曲杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌等，我们后面会讲到常见的细菌可能存在哪些食物，感染后相关症状、持续时间等。

病毒感染。包括诺如病毒和轮状病毒。这在谷禾之前的文章中有讲过，此处不展开讨论，详见：危害肠道健康的两大敌人：诺如病毒和轮状病毒

真菌感染。一般认为，念珠菌可能会在临床环境中选择性引起腹泻。白色念珠菌可引起肠道失调，加重DSS诱导的结肠炎的严重程度。其他也可能与腹泻相关的菌，包括：Candida krusei, Candida tropicalis,

Candida glabrata, Candida guilliermondii,

Candida parapsilosis

寄生虫感染。 寄生虫通过食物或水进入身体。常见寄生虫包括隐孢子虫和蓝氏贾第鞭毛虫等。

★ 旅行者腹泻

旅行者腹泻是由食用被细菌、病毒或寄生虫污染的食物或饮用水引起的。旅行者腹泻最常见的是急性腹泻。然而，一些寄生虫会引起持续时间更长的腹泻。

部分地方可能很难将废水和污水与烹饪、饮用和洗澡的水分开，就比较容易出现腹泻。

★ 药物

许多药物都可能引起腹泻，包括抗生素、抗酸剂（含镁）、口服糖尿病药物、抗癌药物、降胆固醇药、秋水仙碱等。

★ 食物问题

食物过敏：对牛奶、大豆、谷物、鸡蛋、海鲜等食物过敏可能会导致慢性腹泻。

乳糖不耐受：很多人有这个问题。乳糖是存在于奶类和其他乳制品中的一种糖。有乳糖消化障碍的人在食用奶制品后会出现腹泻。

有些人小时候喝牛奶没事，长大后慢慢出现腹泻的情况了。由于人体内帮助消化代谢乳糖的酶会随着年龄的增长有所减少，乳糖不耐受症的情况也会随着年龄的增长而增多。

其他比如说果糖，天然存在于水果和蜂蜜中，有时，也作为甜味剂添加到一些饮料中。对于有果糖消化障碍的人来说，果糖可引起腹泻。

有些人可能吃含糖、辛辣、高脂肪或油炸食品，也会腹泻。食物中成分刺激胃黏膜和肠道，引起胃肠道炎症和蠕动加快，从而导致腹泻。

★ 慢性疾病

乳糜泻

克罗恩病

肠易激综合征

缺血性肠病

小肠细菌过度生长

溃疡性结肠炎

甲状腺功能亢进症

糖尿病

肾上腺疾病

佐林格-埃利森综合征

...

★ 手术

许多人在腹部手术后可能会出现腹泻。腹部手术包括对阑尾、胆囊、大肠、肝脏、胰腺、小肠、脾脏或胃的手术。消化道可能需要一段时间才能恢复从吃的食物中正常吸收营养。

关于围手术期相关知识详见我们之前的文章：

肠道微生物可改善围手术期和术后康复效果

★ 营养不良

腹泻是五岁以下儿童营养不良的主要原因。每一次腹泻都会使他们的营养不良更加严重。

对于大多数感染来说，营养不良和腹泻之间的相互作用是双向的。也就是说，营养状态改变宿主对感染的反应，营养不良会导致对肠道病原体的抵抗力下降，增加腹泻的风险；而反复腹泻则会改变营养状态。当感染频繁时，尤其是复发性腹泻病，宿主营养状况也在相应变化且逐渐恶化，导致营养不良，免疫力下降，发育矮小。

关于儿童营养不良我们之前的文章写过，详见：全球队列显示儿童营养不良关键在肠道菌群

发育迟缓/营养不良不容忽视，问题很有可能在肠道

  类 型  

▸ 急性腹泻

持续一到两天的稀稀水样腹泻。这是最常见的类型，通常无需治疗，在几天内自行消失。

大多数急性腹泻病例都有感染性病因。

急性腹泻有没有可能发展为其他疾病？

急性感染性腹泻会导致原有的肠道微生态失调恶化，如果这种情况发生在儿童身上，从长远来看，粘膜免疫系统的发育和成熟以及肠道屏障的完整性可能会受到影响，使儿童更有可能因肠漏而患上自身免疫性疾病。（我们在后面会详细讲到）。

▸ 持续性腹泻

持续约两到四个星期的腹泻。

▸ 慢性腹泻

持续超过四个星期或在很长一段时间内有规律地发作和发作。

慢性腹泻通常是腹腔疾病、慢性胰腺炎、病理性胆汁吸收、慢性炎症性疾病的症状，或是药物、进食、肠道手术、放疗的副作用。慢性腹泻也可能继发于肠易激综合征，其特征是与腹痛相关的排便习惯改变（腹泻和/或便秘）。

功能性腹泻是一种特殊类型的慢性腹泻，根据Roma IV临床标准定义为腹泻性大便，发生时间超过25%，在诊断前3至6个月的时间范围内，肠壁没有任何结构异常。

  流行病学  

全球每年有17亿儿童腹泻病例，腹泻是五岁以下儿童死亡的第二大原因，每年约有52.5万儿童死亡。

慢性腹泻影响全世界 3%-20% 的成年人。

全球对所有腹泻原因中特定类型细菌性腹泻患病率的估计包括大肠杆菌10%-25%、志贺氏菌10%、沙门氏菌3%、弯曲杆菌3%-6%。

美国细菌性腹泻约占所有腹泻的31%。 导致食源性腹泻的细菌病原体比例为：沙门氏菌15.4%，弯曲杆菌11.8%，志贺菌4.6%，产志贺毒素的大肠杆菌（STEC）约3%。

我国是15个腹泻高发国家之一。以下是一项对我国长达十年（2009-2018年）的纵向监测研究。

▸在患者中检测到的两种主要病毒病原体：

A型轮状病毒

诺如病毒

其次是腺病毒和星状病毒。

▸两种主要的细菌病原体：

腹泻性大肠杆菌

非伤寒沙门氏菌

其次是志贺氏菌和副溶血性弧菌。

▸年龄对病原体检测的影响：

年轻患者，特别是小于5岁的患者，病毒感染的频率和种类较高

18-45岁的成年人更容易感染细菌病原体。

以上我们了解了关于腹泻的一些基本信息，腹泻作为一种常见的消化系统症状，与肠道微生物群的平衡之间有什么关联呢？下一章节我们详细了解一下。

02

与腹泻相关的肠道菌群变化

这里我们从两个方面来了解：

具体哪些菌可能与腹泻产生直接关联？

腹泻期间，整个肠道微生态有什么样的变化，这个变化是暂时的还是长期的？

  与腹泻直接相关的菌

下面要介绍的菌群，如果在肠道菌群检测报告中发现超出正常范围，那么腹泻的发生与这些菌群密切相关，在食物卫生方面需要格外留意。

■气单胞菌属 （Aeromonas）

气单胞菌属细菌更常见于海鲜、肉类，有时也存在于蔬菜中。症状往往在食用受污染食品后不久出现，可以持续几天到2周。除了腹泻，一般没有腹痛，呕吐和发烧可能存在，也可能不存在。

■ 蜡样芽孢杆菌（Bacillus cereus）

“炒饭综合征”，即蜡样芽孢杆菌引起的食源性疾病，具有明显的季节性，多发生在6月到10月；蜡样芽孢杆菌污染的食品，外观一般无明显变化，看不到腐败变质现象。潜伏期在1至16小时之间，在这段时间之后，症状才会变得明显，总体短暂仅持续约1至2天。除了大量腹泻，还有呕吐和腹痛。发烧通常不会发生在由蜡样芽孢杆菌引起的细菌性肠胃炎中。

■ 弯曲菌属（Campylobacter）

弯曲菌常见于乳制品、不同肉类和家禽中。潜伏期为2至4天，之后出现症状。整个病程在5至7天之间。呕吐通常不会发生。不过，腹泻时伴有发热、腹痛。

■ 梭菌属（Clostridium）

通常与食源性感染相关的是艰难梭菌和产气荚膜梭菌。

艰难梭菌感染的潜伏期是可变的。艰难梭菌引起的腹泻症状通常在用抗生素后 5-10 天开始，但也可能在第一天或长达 2个月后出现；艰难梭菌的病程也有很大差异。

艰难梭菌轻中度感染症状：

水样腹泻，一天发生 3 次或更多次

轻度腹部绞痛和压痛

通常不会出现呕吐

严重感染时通常会脱水，需要住院治疗。

（关于艰难梭菌感染我们在后面还会详细讲）

产气荚膜梭菌感染的潜伏期通常不超过1天，可以短至几个小时，病程大概仅持续约1天。呕吐一般较轻，通常不发烧，但腹泻时确实会出现腹痛。

■大肠杆菌（E.coli）

虽然我们说大肠杆菌自然存在于人类的肠道中，但一些菌株可能会导致严重的疾病。

不同的腹泻大肠杆菌菌株表现出不同的流行病学，并分为肠致病性大肠杆菌（EPEC，婴儿腹泻的主要原因）、肠出血性大肠杆菌，根据病理类型、定植部位、毒力机制和临床症状，可分为肠毒素性大肠杆菌（ETEC，旅行者腹泻和婴儿腹泻的主要原因）和肠侵袭性大肠杆菌。

在食品中，它通常来源于碎牛肉，但也可能在蔬菜中找到，尤其是当灌溉水被人或动物粪便污染时。肠出血性大肠杆菌潜伏期为1至8天，通常持续约3至6天。

通常不呕吐，可能发烧，也可能不发烧，但腹痛伴有腹泻。产肠毒素大肠杆菌的潜伏期为1至3天，疾病持续约3至5天。低烧伴呕吐、腹痛、腹泻。

■ 李斯特菌属（Listeria）

李斯特菌属细菌常见于牛奶和乳制品中。潜伏期约1天，期间无症状。这种疾病往往会持续3天左右。有些人确实会呕吐，但通常并不常见。出现发烧，腹痛可能也可能不会与腹泻同时发生。

■ 邻单胞菌属（Plesiomonas）

邻单胞菌更常见于海鲜中，食用受污染的牡蛎后容易感染。这种疾病往往在食用受污染的食物后很短一段时间内开始，并可持续2周。除腹泻外，呕吐、发热和腹痛等其他症状可能存在，也可能不存在。

■沙门氏菌属（Salmonella）

沙门氏菌是一种革兰氏阴性兼性厌氧细菌，存在于许多不同的食品中，包括乳制品、鸡蛋、肉类、豆芽、黄瓜等。潜伏期可以是几小时到3天。这种被称为沙门氏菌病的疾病可以持续约2至7天。除了腹泻（水样腹泻），还有呕吐、发烧、腹痛、胃痉挛。粪便颜色可能出现绿色。

大多数沙门氏菌引起的腹泻患者可以完全康复。一些沙门氏菌感染者在感染结束后会出现关节疼痛，称为反应性关节炎。一些患有反应性关节炎的人在排尿时会出现眼睛刺激和疼痛。

■志贺氏菌属（Shigella）

志贺氏菌一般分四类：

宋内氏志贺氏菌 （Shigella sonnei）

福氏志贺氏菌（Shigella flexneri）

鲍氏志贺氏菌（Shigella boydii）

痢疾志贺氏菌（Shigella dysenteriae）

志贺菌属引起志贺菌病，这是常见的细菌性痢疾类型之一。痢疾志贺氏菌产生志贺毒素，引起细菌性痢疾。宋内氏志贺氏菌毒性不如其他志贺氏菌，但容易暴发和流行。

如果由患病且不保持良好卫生的人处理，任何食品中都会发现这种病毒。用受污染的水烹制的生鲜食品或用受污水污染的水灌溉的蔬菜也可能是一个问题。

潜伏期最长可达2天。志贺菌病通常持续2至7天。表现为高烧、腹痛伴腹泻，即使肠子空了也感觉还需要排便。呕吐通常不会发生。5 岁以下的儿童最容易患志贺氏菌病，但所有年龄段的人都可能患上这种疾病。志贺氏菌感染中约有 5% 具有广泛耐药性。

志贺氏菌等感染后伴随发烧症状，可能是一些人群的肠道屏障薄弱，致病菌就容易进入到血液，引起发烧。大多数志贺氏菌感染是自限性的。

■葡萄球菌属（Staphylococcus）

食品中的葡萄球菌可能存在于乳制品和肉类中。它也可能出现在蛋黄酱等食品中。潜伏期很短，约2至6小时。这种疾病是短暂的，持续时间仅为1天左右。通常不会发烧。出现呕吐、腹痛和腹泻。

■ 弧菌属（Vibrio）

弧菌属细菌通常存在于牡蛎等海鲜中。较为知名的弧菌种类是霍乱弧菌，它是霍乱的病因。它通常通过受污染的水传播。弧菌感染的潜伏期非常短，最多1天左右。这种病最长可以持续5年。

■ 小肠结肠炎耶尔森菌（Yersinia enterocolitica）

小肠结肠炎耶尔森菌通过未充分煮熟的猪肉传播给人类。它也可能通过受污染的水传播。潜伏期可以持续数小时到6天不等。这种疾病最短可持续1天，最长可达45天。通常症状包括发烧、呕吐、腹痛伴腹泻。

如果在这种急性腹泻的时候进行肠道菌群检测，可以对应相关症状，辅助判别引起本次腹泻的病原菌。如果某些菌群超标，则与腹泻相关。

谷禾长期的肠道菌群检测实践发现，很多的健康人或者是说非腹泻人群的肠道菌群检测报告中，也可能会携带以上这些菌群，这是为什么呢？

有些致病菌可能是一过性的，最近旅行，或者吃的不干净的食物中把这些菌带进去了，但是它在健康的肠道中没有定植成功，又从粪便排出体外，因此肠道菌群检测就检出了这些菌。

致病菌也可能悄悄潜伏在身体内，正常情况下没有反应，但当有时候没睡好太累了免疫力低下的时候，或者其他病理炎症感染的时候，或者服用抗生素之后正常菌群一定程度存在失调，这些致病菌趁虚而入，定植成功，就到了它们发挥作用的时候，腹泻也就随之而来。

以上所提及的菌群与腹泻有直接联系，那么在腹泻期间，整体肠道菌群是否会受到影响呢？

一些菌群的变化是否与细菌性感染或病毒性感染相关呢？

我们接着看。

  与腹泻相关的肠道菌群变化

腹泻早期肠道菌群失调

这里将疾病的早期定义为腹泻症状没有消退的时期，通常是在疾病发作或出现在医院后的前三到五天内。

与年龄、位置匹配的健康个体相比，腹泻导致分类丰富度和多样性显著降低。重复冲洗可能会极大地侵蚀微生物群，腹泻粪便中较高的含水量（较低的排便时间）与较低的α多样性有关。

腹泻发作后，兼性厌氧菌的增殖

腹泻发作后，肠道微生物组发生了显著的分类变化，有利于快速生长的兼性厌氧菌的增殖。变形杆菌（主要是肠杆菌科/大肠杆菌）和链球菌（主要是唾液链球菌和Streptococcus gallolyticus）在早期阶段富集最为显著，在粪便微生物群中的相对丰度可能高达80%。

肠道短暂氧化，专性厌氧肠道共生菌的急剧消失

腹泻期间肠道环境的短暂氧化，促进了这些细菌的繁殖，编码低亲和力细胞色素氧化酶的基因相应升高证明了这一点。这种丰度的增加伴随着专性厌氧肠道共生菌的急剧消失（Blautia、Prevotella、Faecalibacterium、Lachnospiraceae、Ruminococceae等），导致相关代谢产物如短链脂肪酸耗竭。

然而，腹泻细菌通常是短暂的和/或低丰度的（第一天的霍乱弧菌除外）。

并不是在所有腹泻患者中都发生菌群失调

部分感染患者的粪便微生物群与健康对照组的粪便微生物组非常相似。特别是，腹泻儿童的肠道微生物组可以分为四种肠道类型，每种类型都以一个分类单元为主：双歧杆菌、拟杆菌、链球菌或大肠杆菌。

年龄较小（