神经内科的大病历范文

1

．现病史

（

1)

首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短

等

。

（

2

）头痛：可能的原因

、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减

轻的因素等

。

(3

）疼痛：部位、性质

、规律、扩散

,

引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（

4

）麻木：性质

、分布、传播、发展过程

. 

（

5)

抽搐

:

初发年龄、

有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、

发作的规律、过去治疗情况

，间歇期有无其他症状。

(6

）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（

7

）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2

．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌

疾病、恶性肿瘤等。

3

．个人史

嗜好、

饮食习惯、

工作能力、

社会环境、

性功能及月经情况，

儿童应注意询问生产经过、

身体和智力的发育情况。

4

．家族史

要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5

．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管

(

如颈部血管）

杂音。

6

。神经系统专科检查

（

1)

一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（

2

）颅神经检查

.