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神经科病例报道书写指南
2012-05-31 10:46
来源:丁香园
作者:刘 明勇等
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1.定位及定性诊断 1.1 定位诊断指的是疾病所累及的神经系统特定的区域。例如:右侧视神经病就是一个定位诊断,指的是右侧视神经的病变。 1.2 病史是得出定位诊断的重要资料来源。当病人告诉你主诉时你就应当有一个初步的定位诊断,此后尝试用它来解释现病史及其他检查。 1.3 定性诊断指的是一种疾病独特的发病机制。一般来说,特定临床现象只有一种定位诊断,但可能有多个可能的定性诊断。 举例:右侧视神经病(定位诊断)可能是多发性硬化或者颞动脉炎引起(定性诊断)。 2.神经系统疾病思维方法 2.1 定位诊断靠神经解剖生理学知识来获得。 2.2 对于一个特定的定位诊断来说有许多可能的定性诊断,在教科书中可以找到相关的描述。 2.3 综合分析病史、查体、放射学及实验室检查资料,排列最为可能的一个定性诊断。 2.4 根据可能的病因诊断制定一个诊断和治疗计划。 举例:一位30岁的女士主诉突发右眼失明,根据神经解剖学知识,定位诊断可能是右侧视神经。体检发现右眼中心盲点、对光反应消失但是眼底正常,据此验证了上述定位诊断。神经病学教科书将多发性硬化列举为视神经病的一个病因,详细分析它的病史,多发性硬化是视神经病变最可能的病因学诊断。 3.神经科病历的组织结构 包括:(1)主诉。(2)现病史。(3)既往内科病史。(4)既往外科病史。(5)家族史。(6)社会史。(7)系统回顾:系统回顾用来发现与主诉无关的新的疾病,与主诉有关的症状应当归到现病史。(8)服药史。(9)药物反应与过敏史:描述药物反应的类型,例如青霉素导致皮疹,而可待因导致恶心。(10)查体部分。(11)放射学及实验室资料。(12)评估。(13)诊断计划:列出所有需要进行的诊断检查,并说明其必要性。(14)治疗计划:列出所有需要给予的干预措施,并说明它们是有益于病人的。 4.如何书写病史 4.1 第一句:描述主诉。通过主诉要使定位和定性诊断显而易见。 4.2 第一段:列举那些能够支持定位诊断的症状;列举余下的不相关的或者缺失的神经系统症状,这会使你的病史更加完整。 4.3 第二段:列举所有的与定性诊断有关的资料,与最可能的定性诊断相关的资料优先列举。 4.4 措词简洁、优美,语法正确并且避免缩略语。写完后要仔细检查,与定位定性诊断无关的语句应当删除。 4.5 病史的内容应当是支持或者反驳定位定性诊断的。与本次疾病无关的症状应归于系统回顾。病史举例见表1。 编辑: 马 版权声明本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。 |
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