主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利 7 小时。 现病史： 患者于入院前 7 小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头 CT 示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml 静点，随后以“脑出血”收入我科。 高血压病史 5 年，血压最高达 200/100mmHg，未系统诊治。 患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。 过去史：患者既往“脑积水”病史 20 余年，10 年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史 5 年，血压最高达 200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史 1 年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史 1 年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史 1 年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3 年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。

表情自如，被动体位，欠合作。意识清楚。言语欠清晰。定向力正常，记忆、计算、理解、判断均迟钝。头颅大小正常，无畸形，无其他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷，扣诊无破壶音，听诊无血管杂音。脊柱正常，无压痛、活动受限等。颅神经查体：Ⅰ 嗅觉：正常。Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野正眼底视乳头边界清晰，无出血及渗出。Ⅲ Ⅳ Ⅵ 动眼神经、滑车神经、外展神经：眼裂等大，无睑下垂，眼球运动灵活，瞳孔正大等圆，左 3.0ｍｍ 右 3.0ｍｍ,对光反射直接间接均灵敏， 调节反射存在，无眼震、复视、斜视。 Ⅴ 三叉神经 感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射存在。右侧鼻唇沟浅，右侧口角低垂，皱额相等，示齿不对称，鼓腮漏气，口哨不能，无面肌抽搐，舌前味觉正常。 Ⅷ 听神经 听力正常，无耳鸣，Rinne 试验：左 气导＞骨导，右 气导;骨导，Weber 试验：居中。Ⅸ Ⅹ 舌咽、迷走神经 发音正常，悬雍垂居中，咽反射存在。吞咽正常。Ⅺ 幅神经 转颈有力，耸肩有力。Ⅻ 舌下神经 伸舌偏向右。运动系统：肌容正常，无不自主运动，肌张力正常。肌力：左上肢 近端 5 级 远端 5 级 左下肢 近端 5 级 远端 5 级 右上肢 近端 3-级 远端 3-级 右下肢 近端 3-级 远端 3-级，共济运动不能合作，闭目难立征不能合作。步态由于卧床不能查。感觉系统：痛温觉正常，震动及位置觉正常，实体觉正常。反射系统：浅反射，腹壁反射正常，提睾反射正常； 深反射：桡骨膜反射右( ++ )左( ++ )，肱二头肌反射：右( ++ )左( ++ )，肱三头肌反射：右( ++ )左( ++ )，膝反射：右( ++ )左( ++ )；跟腱反射：右( ++ )左( ++ )；椎体束征：Hoffmann 征：右(- )；左(- ) Babinski 征：右(+ )； 左(+)， Oppenhein 征：右( -)；左(- ) Gordon 征：右(- )； 左(-+) Chaddock征：右(- )；左(+)；脑膜刺激征：颈项强直：无，Kernig 征：阴性 Brudzinski征：阴性。自主神经：无异常出汗。皮肤划痕实验呈正常反应。大小便正常。 辅助检查 头 CT（2014-3-30，唐山工人医院，1000162182）示：左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。

初步诊断：脑出血 脑积水 高血压病 3 级（极高危）