完全病历即入院病历：包括（1）一般项目（2）主诉（3）现病史（4）既往史（5）系统回顾（6）个人史（7）婚姻史（8）月经史、生育史（9）家族史（10）体格检查（11） 辅助检查  （12）病历摘要（13）诊断（14）医师签名

入院记录：包括 （1）一般项目（2）主诉（3）现病史（4）既往史（5）个人史（6）婚姻史（7）月经史、生育史（8）家族史（9）体格检查（10） 辅助检查  （11）诊断（12）医师签名

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检査（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检査报告单、体温单、医学影像检査资料、病理资料等。

入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。

入院记录的内容包括：

一般项目

一般项目（general data）包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者（应注明与病人的关系），需逐项填写，不可空缺。

主诉

主诉（chief complaints）是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病病人入院定期化疗。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”。

现病史

现病史（history of present illness）是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括

1. 发病情况 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2. 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

3. 伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4. 发病以来诊治经过及结果 记录病人发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对病人提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5. 发病以来一般情况 简要记录病人发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等情况。

与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史

既往史（past history）是指病人过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾（ review of systems）

1. 呼吸系统 慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汘、与肺结核病人密切接触史等。

2. 循环系统 心悸、气急、咯血、发绀，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

3. 消化系统 慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

4. 泌尿系统 尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史，下疳、淋病、梅毒等性病史。

5. 造血系统 头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等

6. 内分泌系统及代谢 畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

7. 神经精神系统 头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、瘟孪、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记亿力和智能减退等。

8. 肌肉骨髓系统 关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、瘟孪、萎缩、瘫痪史等。

个人史

个人史（ personal history ） 记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史 。

婚姻史

婚姻史（marital history ）记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子 女状况、性生活情况等。

月经史、生育史

女性病人月经史（ menstrual history ）应记录初潮年龄、行经期天数、 间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄）等情况。 采用月经式来表示，记录格式为 ：

并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育史（ childbearing hi s tory ）按下列顺序写明 ：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。 并记录计划生育措施。

家族史（family history)

1. 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与病人类似的疾病：如已死亡 ，应记录死亡原因及年龄。

2. 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3. 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

体格检查

体格检查应当按照系统循序进行书写 。 内容包括体温、脉搏、呼吸、 血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门 ，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 。 专科体格检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。具体记录的内容及格式见下 ：

体温 ℃    脉搏 次/分    呼吸 次/分    血压 /mmHg    体重 kg

一般状况

发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。

皮肤、黏膜

颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。

淋巴结

全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。

头部及其器官

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。

眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射、集合反射）。

耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力情况。

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦压痛等。

口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿，注明位置），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊黏膜（发疹、出血点溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、腭垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰嘶哑、喘鸣、失音）。

颈部

对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。

胸部

胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷），胸壁（有无静脉曲张、皮下气肿、压痛，肋间隙有无回缩或膨隆），乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物）。

肺

视诊：呼吸运动（类型、频率、节律、深度，两侧对比）。

触诊：胸廓扩张度、语音震颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感。

叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺上界、肺下界及肺下界移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音共振（两侧对比）等。

视诊：心前区隆起，心尖搏动位置、范围和强度，有无心前区异常搏动。

触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时相）和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界。可用左、右第23、45肋间距前正中线的距离（cm）表示，须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm）。

听诊：心率，心律，心音的强弱P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、连续性强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。

桡动脉

脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度 。

周围血管征

有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。

腹部

腹围（腹腔积液或腹部包块等疾病时测量）。

视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。

触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度表面情况、搏动）

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示），质地（I度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：大小，形态，有无压痛、 Murphy征。

脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。

肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。

膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。

叩诊：肝上界，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。

肛门、直肠

视病情需要检査。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小硬度，有无结节及压痛等）。

外生殖器

根据病情需要作相应检查。

男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。

女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医师检查。包括外生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）

脊柱

活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。

四肢

有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。

神经反射

生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。

深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。

病理反射： Babinski征、 Oppenheim征、 Gordon征、 Chaddock征、 Hoffmann征。

脑膜刺激征：颈项强直、 Kernig征、 Brudzinski征。

必要时作运动、感觉及神经系统其他特殊检查。

专科情况

外科、耳鼻咽喉头颈外科、眼科、妇产科、口腔科、介人放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见xx科情况”。

辅助检查

辅助检查是指病人入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

病历摘要

简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。

诊断

诊断名称应确切，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因也难以判定在形态和功能方面改变的疾病可暂以某症状待诊或待查作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待査，肠结核?”。在临床诊疗过程中，诊断包含初步诊断和修正诊断。

初步诊断

初步诊断是指经治医师根据病人入院时情况，综合分析所作出的诊断。书写入院记录时的诊断就是初步诊断，如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

修正诊断

凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”，修正诊断可打印新的一页“修正诊断”，注明修正日期，并由修正医师签名。随着诊疗活动的进展，医师对之前的诊断可以进行多次修正和补充，可表述为“第一次修正诊断”“第二次修诊断”等。

医师签名

书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。

再次或多次人院记录是指病人因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。主诉是记录病人本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病

史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

病人入院不足24小时出院，可书写24小时内入出院记录。内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、人院时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名。病人入院不足24小时死亡的，可写24小时内入院死亡记录，内容和24小时内入出院记录基本相同，只是将出院诊断项改为死亡原因，死亡诊断。

《诊断学 五年制第九版》P568

1. 入院记录 为入院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在入院24小时内完成，由住院医师书写。其主诉、现病史与入院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史家族史）和体格检査可以简明记录，免去摘要。

2. 入院记录的格式与内容 举例如下（按上述的入院病历编写）。

入院记录

一般项目：同入院病历逐项记录

主诉：劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。

现病史：7年前开始每于过劳或登楼时即出现心悸、气短，休息后可减轻。曾在重庆某医院胸部透视检查发现“心脏扩大”，但因不影响做家务，故未继续诊治。5年前来长春，因天气寒冷经常受凉后咳嗽，休息时亦感心悸、气促，夜间喜高枕卧位，曾因发热在长春市第一医院，经注射“青霉素”（药量不详）、“葡萄糖”及卧床休息2周治疗，症状消失。近2年来自觉腹部逐渐膨大，但无下肢水肿，未重视。1月前因劳累和受凉后，出现咽痛、咳嗽、咳痰，痰中带血，伴心悸、气促，不能平卧。就诊于当地卫生所，经服“止咳剂”和静脉注射“青霉素”，上述症状未见明显好转。近4天来下肢出现水肿，伴腹胀，病程中从未用过“洋地黄”治疗。为求进一步诊治遂来我院，门诊以“心力衰竭”收住院。发病以来精神不佳，夜休和食欲缺乏，尿少色深，大便成形，每日1次，体重无明显下降。

既往史：自幼体弱，经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，服“奎宁”后痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。

个人史：原籍上海，5年前来长春。无烟酒嗜好，无不洁性交史，无结核病病史及结核病人密切接触史。

月经史：LMP7月26日，无血块及痛经史。

个人史原籍上海，5年前来长春。无烟酒嗜好，无不洁性交史，无结核病病史及结核病人密切接触史。

婚育史：已婚未生育，配偶体健，否认爱人有性病史。

家族史：父母均健在，有2姐及2弟，除大姐有膝关节痛外余均健康，否认家族中有类似病例及其他家族遗传疾病史。

体格检查

体温38℃，脉搏70次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。

一般状况较差，慢性病容，神志凊楚，半坐位，懒于答言，皮肤温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见皮疹或出血点。两颌下均可触及一个直径约1.5cm淋巴结，质软、活动可，轻度压痛。口唇发绀，指端轻度发绀，巩膜轻度黄染。眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，颈无抵抗，颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸较浅促，节律规整，呼吸运动两侧相等，双侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，听诊有散在干性啰音，两下肺可听到湿性啰音，以右侧为著。心尖搏动弥散，以左侧第五肋间锁骨中线外2.5cm处最明显。心尖部可触及震颤，心界向双侧扩大，心率100次/分，与脉搏不一致，心律绝对不齐。心尖部闻及5/6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，向左腋下传导，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，稍隆起，肝脏在右侧锁骨中线肋缘下5cm可触及，质较硬，边缘清楚，表面光滑，轻度压痛，脾未触及。移动性浊音阳性。肛门及外生殖器正常。双下肢中度凹陷性水肿，关节无红肿，活动不受限。膝反射正常。 Kernig征及 Babinski征为阴性。

辅助检查：入院当日本院门诊查红细胞39×/L，血红蛋白110g/L，白细胞140×/L，中性粒细胞82%；尿常规检查除蛋白质（+），沉渣中可见少量白细胞及透明管型外余无异常。

初步诊断：

1. 风湿性心瓣膜病        二尖瓣狭窄并关闭不全        心房颤动        心功能IV级

2. 慢性扁桃体炎急性发作

《临床诊断学 八年制 第三版》P454