冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心梗

PCI术后

心律失常

阵发性心房颤动

完全性左束支传导阻滞

I型呼吸衰竭

肺炎

酸中毒

肾功能衰竭（失代偿期）

高钾血症

高血压3级（极高危）

2型糖尿病

鉴别诊断

（1）肺栓塞：有低氧，血压不低，D-二聚体不高。

（2）急性心肌梗死：肌钙蛋白不高，心电图ST段无动态演变。

（3）重症肺炎：结合胸部CT，无严重感染灶。白细胞、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白无明显升高。

诊疗经过

入院治疗

入院后进行一般治疗，包括：呼吸机辅助呼吸、重症监护、限制钠、水摄入。治疗心衰：呋塞米+新活素+硝普钠、IABP植入、螺内酯片20mg， Qd口服；美托洛尔片12.5mgbid口服。治疗冠心病：口服阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、阿托伐他汀钙、麝香保心丸，病情稳定后行冠脉造影检查。治疗心房颤动：口服美托洛尔片，暂不用华法林。期间患者出现呼吸衰竭，给予头孢哌酮钠舒巴坦+甲强龙抗感染治疗，并使用呼吸机辅助呼吸。纠正酸中毒：给予碳酸氢钠。服用硝苯地平片进行降压治疗。治疗期间患者出现胃肠道不适，给予注射用泮托拉唑钠保护胃黏膜。给予复方α酮酸片保护肾脏，同时避免使用加重肾脏负担药物。胰岛素泵入控制血糖、并检测血糖；给予右美+布托镇痛、镇静；中心静脉穿刺置管；气管插管，呼吸机辅助呼吸；留置胃管、尿管。

病情变化

4月4日患者肾功能持续恶化，肌酐持续升高，尿量逐渐减少，无尿（当时呋塞米200mg/d），决定给予持续床旁血液滤过。

4月11日病人呼吸困难明显好转，心功能转为I级，水肿消失，肺部啰音消失，肌酐：229.83μmol/L，尿量恢复，每天1500-2000ml。

用药调整

入院后常规治疗基础上加服麝香保心丸，待病情稳定后才行冠脉造影检查。

出院治疗方案

对患者进行进行冠心病的健康教育，制定适当强度的运动锻炼方案。

第一个月随访：患者对药物（阿司匹林、氯吡格雷、麝香保心丸、利尿剂、倍他乐克、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦钠片）治疗依从性良好，心率85次/分。

患者日常家务劳动无症状，能胜任轻度体力劳动。一周3-5次适当康复运动。

营养处方：改变早餐习惯，不吃豆腐等植物蛋白，限制蛋白质每天摄入量为0.88g/kg，摄入足量蔬菜水果。

诊疗体会/临床思辨

麝香保心丸组方中苏合香、冰片能够降低心肌氧损耗，增强冠脉血液灌注;牛黄、蟾酥可以增强心肌收缩力;人参皂苷能够改善心肌缺氧缺血;肉桂具有较好的扩张冠状动脉的效果。麝香保心丸在治疗急性心肌梗死伴左心衰疗效确切，能够明显改善心功能，减少心肌缺氧次数，用药安全性好，具有较高的临床应用价值 [1] 。

参考文献

[1]冯维芳.麝香保心丸对急性心肌梗死后心力衰竭治疗中的左室功能及NT-proBNP的影响[J].中西医结合心血管病杂志，2014,2（10）:34-35；37

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