（1）陈某士，男，70岁，河仔游泳馆经营者，不参与游泳馆的经营管理工作。

（2）叶某良，男，42岁，河仔游泳馆经营场所负责人兼救生员，负责游泳馆经营管理的全面工作，救生员证书编号：086400****505963。

（3）巫某金，男，50岁，河仔游泳馆救生员，救生员证书编号：066400****503102。

（4）梁某精，男，50岁，河仔游泳馆救生员，救生员证书编号：066400****503117。

（5）邵某彩，男，43岁，河仔游泳馆救生员，无职业资格证。

（6）叶某武，男，30岁，河仔游泳馆救生员，无职业资格证。

（7）赖某娣，女，36岁，系死者陈某镕母亲。

（二）事故发生单位安全管理情况

河仔游泳馆制定了安全生产岗位责任制、游泳池安全管理制度、救生员定期培训制度、游泳池设备设施器械安全检查制度、溺水事故处理制度等规章制度和溺水抢救操作规程等操作程序，并制定了游泳池溺水事故应急预案、救生安全员岗位职责。经调查，河仔游泳馆于2023年5月1日开始营业。

该游泳馆水面面积约543.2m2，按《体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》（GB 19079.1-2013）7.2规定，在经营期间应至少配备5名游泳救生员。事发时该游泳馆仅配备两名救生员，分别是巫某金、叶某武，救生员人数严重不足；救生员叶某武为新聘用救生员，不具备游泳救生员职业资格，事发当天在场救生员并没佩戴能标明其身份的醒目标识。游泳馆负责人叶某良安全意识淡薄，明知叶某武不具备游泳救生员职业资格，仍然聘用其为游泳馆救生员，违反《经营高危险性体育项目许可管理办法》第二十三条规定。

依据河仔游泳馆制定的《救生安全员岗位职责》规定，救生员需在规定的岗位责任区内上岗或巡岗，不得擅自离岗、并岗、做与救生员工作无关的事情。事发时巫某金、叶某武两名救生员并未按岗位职责对泳池进行巡查，未能及时发现溺水人员。

（三）事故发生经过

2023年6月3日16时许，赖某娣陪同陈某镕前往河仔游泳馆，后中途离开，留陈某镕自行于馆内游泳。监控视频显示，17时34分34秒，陈某镕从小游泳池上岸后跑至大游泳池，然后助跑跳下大游泳池中间水域（该处为深水区，水深1.45米），随即发生溺水。17时35分24秒，陈某镕经过多次挣扎无果后全身沉入水中。

（四）事故现场情况

河仔游泳馆位于茂名市电白区电城镇河望河仔村陈某士房屋。游泳池水面总面积为543.2m2,分为2个游泳池，分别是小游泳池：长28米、宽8.2米、水深0.7-1.3米，大游泳池：长28米、宽11.2米、水深1.4-1.6米。现场有按要求在明显位置悬挂安全生产岗位责任制，溺水抢救操作规程，溺水事故处理制度，游泳设施、设备、器材安全检查等必要制度；在醒目位置设有“河仔游泳馆入场须知”、“严禁攀爬”、“禁止跳水”、“小心地滑”等必要的安全警示标识；游泳馆水位标示完整，泳池内无破损瓷砖、裸露电线，配置有4个救生观察台、监控摄像系统一套，设有安全出口。事故发生在大游泳池，事发时死者陈某镕在1.45米附近水域。

图 1 游泳池平面分布图（事故位置示意图）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

2.直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约人民币96万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年6月3日19点29分，区应急值班室接到110报警电话，在了解事故基本情况后立即调度镇应急办并向区主要领导汇报。区党工委、管委会主要领导，区党工委委员、组织人事部部长吴瑞勇亲自部署、做出指示，要求立即组织人员立即赶现场处置；做好事故发生后舆情防范化解工作。区应急管理局、区科教文旅局、区公安分局、电城镇派出所及河望村委会等部门在区应急管理局局长倪立华的带领下立即赶赴现场处置。电城镇镇长何海组织应急干部在副镇长杨国梁的带领下，20点10分赶到现场处置事故。

事故发生于2023年6月3日17时35分许，河仔游泳馆在区应急值班室接报前未向主管部门报告事故情况，存在事故迟报行为。

（二）事故现场应急处置情况

2023年6月3日17时41分36秒，站在游泳池边的两名妇女首先发现陈某镕情况异常，并向现场救生员叶某武招手呼救，叶某武立即跳进游泳池，将陈某镕抱出游泳池。17时42分45秒，另一名救生员巫某金用手接过陈某镕，迅速将陈某镕抱到消毒池边平整地面上进行心肺复苏按压，同时请求现场泳客拨打120求救。由于该游泳馆距离电城镇中心卫生院较近，为及时送医抢救，游泳馆工作人员决定利用现场泳客小轿车自行将陈某镕送至电城中心卫生院抢救，于18时05分出发。

（三）医疗救治及善后情况

2023年6月3日18时45分，电城中心卫生院宣布陈某镕抢救无效死亡，并出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为“溺水”引起“呼吸衰竭”，陈某镕家属对陈某镕的死因无异议。

2023年6月11日，在区有关部门和电城镇政府的积极协调下，涉事企业已经与死者家属签订赔偿协议，赔偿金额为93.8万，目前死者家属情绪稳定。6月12日，涉事企业筹集赔款50万交付给死者家属；6月15日，将剩余赔款43.8万交付死者家属。

（四）事故应急处置评估

接到事故信息报告后，相关政府职能部门应急救援及时，在现场处置过程中无任何群众、工作人员伤亡，没有发生二次事故。应急处置评价为良好。

三、事故原因

（一）事故直接原因

陈某镕在河仔游泳馆深水区（1.45米）发生溺水，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.河仔游泳馆当天未按要求配备足够救生员，未在游泳池旁的救生观察台安排人员值守，在岗救生员未能阻止未成年人进入深水区游泳，未能及时发现泳客溺水，导致事故的发生。

2.赖某娣未履行监护责任，避免未成年人发生溺水的户外安全保护意识薄弱，明知其儿子不懂水性，在携带其到游泳馆时，仍疏于监护，致使其独自在游泳馆玩耍，导致事故的发生。

四、有关单位履职情况

（一）事故单位

河仔游泳馆，企业安全生产主体责任不落实，在经营期间未按规定数量配备救生员，存在救生员未持证上岗、未佩戴能标明其身份的醒目标识的现象，未在游泳池旁的救生观察台安排人员值守；事故发生后未能及时向主管部门报告事故情况。

（二）监管部门

区科教文旅局（茂名市文化广电旅游体育局滨海新区执法大队），负责科技、教育、文化、旅游、体育、科协等工作。负责权限内文化市场综合行政执法工作。经调查，区科教文旅局在2022年12月1日组织河仔游泳馆参加2022年茂名市高危险性项目（游泳）经营场所应急救援演练；2023年1月以来，共出动人员111次，对辖区内文广旅体单位和企业进行安全生产隐患排查检查，共排查出安全隐患50余处，目前已基本督促整改完成；2023年3月23日联合电城镇相关人员对河仔游泳馆进行经营高危险性体育项目许可现场踏勘。2023年5月2日，到河仔游泳馆开展安全生产检查，检查发现河仔游泳馆未按规定数量配备救生员，要求河仔游泳馆按规定现场配备了足额救生员。但未跟进督促河仔游泳馆对隐患问题进行彻底整改，未发现河仔游泳馆继续出现不按规定数量配备救生员以及救生员未持证上岗等问题。

（三）属地政府

电城镇人民政府，负责贯彻教育、体育、文化等领域相关政策法规以及辖区安全生产监管等工作。电城镇定期组织召开会议研究部署安全生产工作；2023年3月23日配合区科教文旅局对河仔游泳馆进行经营高危险性体育项目许可现场踏勘；2023年4月28日，对河仔游泳馆开展五一前安全生产检查工作。但在河仔游泳馆正式营业以来，未能及时对其开展安全生产检查，未能及时排查和消除生产安全事故隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员（1人）

赖某娣，7 岁幼童陈某镕的监护人，未履行监护责任，避免未成年人发生溺水的户外安全保护意识薄弱，明知其儿子不懂水性，在携带其到游泳馆时，仍疏于监护，致使其独自在游泳馆玩耍，违反《未成年人保护法》第十八条[3]的有关规定，对事故的发生负重要责任，但由于在事故中失去儿子，教训惨痛，建议免于追究责任。

（二）建议给予党纪政务处分人员

对于在事故调查过程中发现的属地政府及有关部门的公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交相应的纪检监察部门。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由相应的纪检监察部门提出。

（三）建议给予行政处罚的个人（1人）

叶某良，河仔游泳馆经营场所负责人，负责游泳馆经营管理的全面工作，未有效履行安全生产主要负责人职责，未有效组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对救生员未对游泳池进行巡查行为失察，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，事故发生后未能及时向主管部门报告事故情况，对事故发生和迟报负有重要领导责任，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项、第一百一百一十条等规定，对其实施行政处罚。

（四）建议由企业内部处理人员（2人）

叶某武、巫某金，在经营期间未对游泳池进行巡查，未能及时发现溺水人员，未落实岗位安全责任，依据《安全生产法》第一百零七条规定，建议由河仔游泳馆对其进行处理。

（五）建议给予行政处罚的单位（1个）

河仔游泳馆，企业安全生产主体责任不落实，在经营期间未按规定数量配备救生员，存在救生员未持证上岗、未佩戴能标明其身份的醒目标识的现象，未在游泳池旁的救生观察台安排人员值守，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，对其实施行政处罚。

（六）其他处理建议

1.建议责成区科教文旅局向滨海新区管委会作出深刻检查。

2.建议责成电城镇人民政府向滨海新区管委会作出深刻检查。

六、事故整改和防范措施

（一）严格落实依法经营。河仔游泳馆要深刻吸取此次事故的教训，牢固树立生命至上的安全发展理念，严守安全生产红线。严格按照《经营高危险性体育项目许可管理办法》等有关法律法规，落实好游泳场所、从业人员资质、经营设施条件、卫生环境管理要求、安全保证等相关规定。

（二）严格落实工作职责。河仔游泳馆要严格落实安全生产主体责任，做好预案、应急演练和救生员培训，提升相关人员安全意识，敬岗爱业，忠实履行社会职责和工作任务。

（三）提高未成年人防溺水技能。区科教文旅局要加强未成年人防溺水的安全教育工作，在溺水事故高发季节，针对重点河段、沙滩，联合属地政府加强巡查工作；在有条件的学校、幼儿园，开展游泳课程培训，提高未成年人防溺水意识和技能，联合区管委会相关职能部门在溺水事故高发的季节加强《未成年人保护法》的宣贯，提高未成年人的自我保护意识；广大未成年人监护人要加强对未成年人户外安全保护意识，避免未成年人溺水事故的发生。

（四）落实属地管理责任，确保辖区平安稳定。电城镇人民政府要切实履行安全生产“一岗双责”制度，全面落实地方政府属地监管的责任体系，组织各行业对辖区内开展安全生产大检查，认真排查和整改事故隐患，确保辖区内安全生产平安稳定。（广东茂名滨海新区政务网）

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