肺动脉高压的麻醉管理

苗宁   MD

University of Louisville的黄佳鹏教授（CASA前会长）邀请到北京安贞医院麻醉科赵丽云教授分享妊娠期肺动脉高压孕妇的术中管理病例的分析，还邀请到Ohio State University产科麻醉主任，ICAA候任院长夏云教授参加讨论。对肺动脉高压有深入研究的来自 Texas Heart潘伟、Johns Hopkins高卫东、首都医科大学卢家凯教授将点评并回答与会会员们的各种问题。

潘教授开篇介绍了肺高压的治疗进展：30几年前仅有钙通道阻滞剂用于治疗肺动脉高压，而今至少有14种不同作用机理、治疗途径和疗效的药物用之于肺动脉高压的治疗。

赵丽云教授详尽地介绍安贞医院十几年来妊娠合并心脏病住院患者的人数仍旧居高不下，其原因有孕妇年龄增加以及外院转诊等。她这次主要向与会者报告了一例Eisenmenger 综合征孕产妇剖宫产的麻醉管理 。

Eisenmenger 综合征是一组因先天性心脏解剖缺损，导致心、肺内血液循环异常，未经手术矫正而逐渐发展至肺动脉高压的后果。房、室间隔缺损，动脉导管未闭等先天性心脏病，可由原来的左向右分流，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流，皮肤粘膜从无青紫发展至有紫绀时，既称为Eisenmenger综合征。该病症以进行性的肺小动脉阻力增高为特征，伴有肺血管扩张试验阴性的低氧血症，可以引起右心室功能衰竭并最终导致患者死亡。在临床上，此时患者表现为呼吸困难、紫绀、活动耐量下降、浮肿、眩晕、晕厥、咳血、杵状指、心律失常并可合并脑血管事件的发生，最终导致患者的生活质量下降，生存时间减少。相关研究与临床报告均表明，Eisenmenger综合征对于孕妇和胎儿均有着非常不利的影响。

赵教授引用大量国内外研究资料论述妊娠合并肺高压及Eisenmenger综合征对孕产妇的危险性（下图示）：

赵教授介绍一例安贞医院收治的重度肺高压妊娠产妇的麻醉处理措施

赵教授的发言完毕后，大家踊跃提问：

一   、围产期Eisenmenger综合征的死亡率？ 

潘伟教授点评：根据WHO发布的统计数据大概为40%；北美20%左右；中国国内死亡率大概10%；而安贞医院的统计为6.4%，优于国内外的统计数据。这得利于安贞医院妇产科医生的产前保健，充分与患者沟通其危害性，随访，定时产检；麻醉科医生和其他多学科医生的科室紧密合作，认真精细地观察患者病情进展，药物治疗，重要体征检查；麻醉和手术方案的制订，实施以及面临的可能危险性的预防和处理措施富有经验所致。另外Eisenmenger 病人，因有高凝倾向，围产期应慎用TXA。

夏云教授分享美国的患Eisenmenger 综合征孕产妇的管理经验。

● 他非常认同赵教授关于围术期对这些病患的各种诊治措施。

● 在美国肺动脉高压的孕产妇中，特发性肺动脉高压约占60%，合并心脏病或心瓣膜病的肺动脉高压各占10-20%，合并心衰的肺动脉高压的孕产妇约占6-7%

● 在俄亥俄州立大学，患有心脏病和肺动脉高压的高危孕产妇一般在妊娠早期就已经进入一个名为 COACH 的专门监测高危心肺疾病孕产妇医学团队的视野。这个多学科团队包括：高危产科、麻醉科、新生儿科和心脏科的专职医生，必要时也邀请呼吸科、血液科和神经等其他专科的医生参与讨论和会诊，每月一次。

● 产前为孕产妇或待孕的妇女提供咨询，应告知 PAH风险，还包括遗传咨询和妊娠及围产期PAH治疗。一般情况下，肺动脉高压（PH），特别是肺小动脉高压（PAH）的患者，应建议避免怀孕，并提供适应 PAH患者 的避孕方法。针对PAH患者，早期及时的综合治疗方案非常重要。

● 所有怀孕的重症 PAH患者都应制定终止妊娠的计划，尤其是妊娠早期（