西安交大二附院

2023-01-19 14:39:49

新型冠状病毒是一种急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV-2，以下简称新冠病毒），传染力极强，基因易发生突变或重组。早期新冠病毒致病力较强，临床上大部分有肺炎表现。随着新冠病毒不断变异，奥密克戎变异株成为主要流行变异株，病毒致病力减弱，临床表现衍变为以上呼吸道感染为主。

1.流行病学特点

1.1传染源

传染源主要是新冠病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后3天内传染性最强。

1.2传播途径

1.2.1经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。

1.2.2在相对封闭的环境中经气溶胶传播。

1.2.3接触被病毒污染的物品后也可造成感染。

1.3易感人群

人群普遍易感。感染后或接种新冠病毒疫苗后可获得一定的免疫力。

2.临床表现

潜伏期多为 2～4 天。

2.1轻中型患者主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低热，部分病例亦可表现为高热，热程多不超过3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。少数患者病情继续发展，发热持续，并出现肺炎相关表现。

2.2重症患者多在发病 5～7天后出现呼吸困难和（或）低氧血症。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累等表现。

2.3 儿童感染后临床表现与成人相似，高热相对多见；部分病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促；少数可出现声音嘶哑等急性喉炎或喉气管炎表现或喘息、肺部哮鸣音等；还可出现热性惊厥，极少数患儿可出现危及生命的神经系统并发症；也可发生儿童多系统炎症综合征（MIS~C），病情可在短期内急剧恶化。

3.临床分型

3.1轻型 以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。

3.2中型 持续高热＞3 天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30 次/分、静息状态下吸空气时血氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。

3.3重型

3.3.1成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释：

（1）出现气促，RR≥30 次/分。

（2）静息状态下，吸空气时血氧饱和度≤93%。

（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg。

（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48 小时内病灶明显进展＞

50%。

3.3.2儿童符合下列任何一条：

（1）超高热或持续高热超过3天。

（2）出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5

岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响。

（3）静息状态下，吸空气时血氧饱和度≤93%。

（4）出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息。

（5）出现意识障碍或惊厥。

（6）拒食或喂养困难，有脱水征。

3.4危重型

符合以下情况之一者：

（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气。

（2）出现休克。

（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

4.重型/危重型的高危人群与早期预警指标

4.1重型/危重型高危人群

4.1.1大于65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者。

4.1.2有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者。

4.1.3免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）。

4.1.4肥胖（体质指数≥30）。

4.1.5晚期妊娠和围产期女性。

4.1.6重度吸烟者。

4.2重型/危重型早期预警指标

4.2.1成人有以下指标变化应警惕病情恶化：

（1）低氧血症或呼吸窘迫进行性加重。

（2）组织氧合指标(如血氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高。

（3）外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、

CRP、铁蛋白等进行性上升。

（4）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高。

（5）胸部影像学显示肺部病变明显进展。

4.2.2儿童

（1）呼吸频率增快。

（2）精神反应差、嗜睡、惊厥。

（3）外周血淋巴细胞计数降低和（或）血小板减少。

（4）低（高）血糖和（或）乳酸升高。

（5）PCT、CRP、铁蛋白等炎症因子明显升高。

（6）AST、ALT、CK 明显增高。

（7）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高。

（8）头颅影像学有脑水肿等改变或胸部影像学显示肺部病变明显进展。

（9）有基础疾病。

5.治疗

5.1一般治疗

5.1.1按呼吸道传染病要求隔离治疗。

5.1.2对重症高危人群应进行生命体征及基础疾病相关指标的监测。

5.1.3根据病情进行必要的血常规、生化指标及影像学等检查。

5.1.4根据病情给予规范有效的氧疗措施。

5.1.5合理使用抗菌药物治疗。

5.1.6有基础疾病者给予相应治疗。

5.2 综合治疗

包括抗病毒治疗、免疫治疗、抗凝治疗、俯卧位治疗、心理干预、中医治疗以及营养支持治疗等。

6.护理要点

6.1病区环境管理

  按照呼吸道/接触传染病病房要求设置。

6.1.1 布局合理，标识明确。

6.1.2 确诊同种疾病患者可共住一室。

6.1.3 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染与病毒传播。

6.1.4 保持病室环境清洁、安静。

6.1.5 病室温度一般保持在18~22℃，相对湿度保持在50%~60%。

6.1.6 每日通风2次，每次30分钟，保持空气流通，湿度适宜。

6.1.7 患者之间食品、物品不混用，患者不互串病房。

6.1.8严格执行探视制度，尽量避免儿童进入病区探视。

6.2隔离与预防

6.2.1遵循呼吸道/接触隔离要求，室外需有隔离标识。

6.2.2室内每天通风换气，必要时可使用医用空气消毒机消毒；地面、墙面及桌面等可使用含1000mg/L的有效氯消毒液进行擦拭；监护仪、输液泵等医用设备表面可用75%酒精擦拭消毒。

6.2.3医务人员严格执行手卫生，接触患者按照标准预防原则，根据暴露风险进行适当的个人防护，在工作期间佩戴医用防护口罩。

6.2.4尽量选用一次性诊疗用物，患者分泌物污染的物品均须使用含氯消毒液消毒处置。

6.2.5按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。

6.2.6指导患者做好手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪，保持良好的个人卫生，均衡营养，适量运动，充足休息。

6.2.7患者一般避免外出，如需外出检查应配戴N95或KN95口罩。

6.3病情观察

6.3.1密切监测生命体征、血氧饱和度、血气分析、出汗情况及用药后的不良反应。重症及危重症患者还应持续心电监护，并观察意识、瞳孔、尿量、皮肤等情况。

6.3.2观察患者精神状态及全身症状，如全身肌肉酸痛、乏力、食欲下降等。

6.3.3观察呼吸道症状及缺氧状况，如咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难及紫绀情况、皮肤、甲床色泽。重症患者呼吸频率、节律、深度及有无异常呼吸音。

6.3.4留置尿管患者，动态观察患者尿量、准确记录24小时出入量。

6.3.5留置胃管患者，每4小时回抽胃内容物，评估胃残余量。

6.3.6定时观察患者皮肤情况，预防压力性损伤的发生。

6.3.7对于无特殊体位要求的患者，需抬高床头30°，防止误吸的发生。

6.3.8及时发现并发症，观察其他基础疾病相关病情变化，遵医嘱正确实施护理措施。

6.4护理措施

6.4.1 轻中型患者护理

（1）发热护理：首选物理降温，如体温＞38.5℃酌情使用药物降温；鼓励患者多饮水，饮食以清淡、易消化、富营养为原则，多食新鲜水果和蔬菜，忌煎炸、肥腻、辛辣之品。

（2）咳嗽、咳痰护理：取舒适体位，协助翻身叩背，指导患者掌握有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法；咳痰后用淡盐水漱口，保持口腔清洁；加强气道湿化，痰液粘稠时多饮水，必要时遵医嘱行雾化吸入，痰液粘稠无力咳出者可机械吸痰；可遵医嘱行中药雾化及足部中药泡洗。

（3）乏力、气短护理：卧床休息，减少交谈，限制探视，减少不必要的体力消耗；加强生活护理，勤巡视，注意安全；遵医嘱给予氧疗，观察吸氧效果。

（4）俯卧位通气护理：具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时；在患者不耐受或不能有效实施俯卧位通气情况下，可以采用左右交替侧卧位方式改善通气。

（5）用药指导

应在详细阅读说明书，专科医生的指导建议下使用药物。

1）玛特韦片/利托那韦片组合包装：适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。中度肾功能损伤者应将奈玛特韦减半服用，重度肝、肾功能损伤者不应使用，不得与哌替啶、雷诺嗪等药物联用。

2）阿兹夫定片：用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。注意药物之间的相互作用及其不良反应等问题。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

3）莫诺拉韦胶囊：适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。不建议在妊娠期和哺乳期使用。

4）单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12～17岁，体重≥40kg）患者。注意药物之间的配伍禁忌，输注期间对患者进行临床监测，输注完成后临床观察患者至少1小时。

6.4.2 重型、危重型患者护理

（1）氧气疗法

1）向患者及家属介绍氧疗的目的、方法、注意事项及配合要点。

2）鼻导管吸氧患者可在鼻导管外戴一层医用外科口罩；面罩吸氧的患者调整面罩的松紧度，避免压力性损伤的发生。

3）密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度，评估患者缺氧改善状况并做好记录。

4）嘱患者及家属不能随意调节氧流量。

5）吸氧时先调节好流量，然后连接氧气管；停止吸氧时先摘除氧气管，然后关闭流量表及氧气瓶，防止操作失误，导致大量氧气进入呼吸道，损伤肺部组织。6）做好防火、防油、防热、防震措施，告知患者及家属严禁吸烟，防止易燃物品接触氧气。

（2）经鼻高流量给氧（high-flow nasal cannula，HFNC）护理

1）当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑用高流量鼻导管氧疗。

2）密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。

3）将高流量湿化液加温至37℃，调整流量为40～60 L/min，氧浓度从100%向下调节。

4）治疗前向患者讲解经鼻高流量氧气湿化治疗方法和治疗原理，保证管路通畅，正确佩戴，避免重力作用导致导管脱落。

5）治疗中严密监测患者的血氧饱和度、呼吸频率、血气分析以及患者的精神状态和心电监测情况，避免患者呼吸抑制、氧中毒等并发症的发生。

6）HFNC患者若在短时间（1~2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。

（2）无创机械通气护理

1）当患者血气PaCO2＞45mmHg，pH＜7.1 ，患者PaO2／FiO2＜200，呼吸频率＞24次/min，存在明显的呼吸肌疲劳时，应使用无创呼吸机辅助通气。

2）使用前做好解释工作，戴好面罩连接好管路，再打开呼吸机，由患者自主吸气来触发呼吸机正常工作。

3）持续监测患者血氧饱和度、心率、呼吸、漏气量（漏气量应小于30L/min），调节面罩的松紧度，减少漏气。

4）建议选择适合患者脸型大小的硅胶面罩、合理的调整患者面罩的位置，可以预防局部皮肤压力性损伤发生。

5）及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水，降低呼吸机相关肺炎发生率。

6）在无创呼吸机使用1~2小时后进行血气分析，根据血气分析结果由医生调节呼吸机参数。

7）若患者有明显的胃肠胀气，嘱患者避免碳酸饮料摄入，或留置胃管持续胃肠减压。

8）为避免误吸发生，无创通气治疗不宜饱餐后使用，经胃管给予鼻饲营养的患者在使用无创通气时应暂停肠内营养，可遵医嘱使用促进胃肠动力的药物。

9）避免痰液黏稠不易排出，在湿化气道同时，应鼓励患者多饮水，保证液体摄入量及痰液引流通畅。

（3）有创机械通气护理

1）正确连接呼吸机管道后检测呼吸机运转情况，调节呼吸机通气模式及参数。

2）应采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4~8ml/kg 理想体重）和低吸气压力（平台压 分享到：

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