【经方习读】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤 《金匮要略》

【原文】师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷;手足逆冷，则营卫不利;营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳;阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼;阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁;阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散;实则失气，虚则遗尿，名曰气分。(金匮水气：30)

【名家注解】

胡希恕注：寸口脉迟涩，迟为有寒，涩者血不足;趺阳脉微而迟，微为胃气虚，迟者为寒。合观寸口脉与趺阳脉为“寒气不足”之象：寒为有寒，气为胃气不足，不足指血不足。寒气不足，血不及四末则手足逆冷;营卫被寒所凝滞则不利，营卫不利，津液内停而为水，寒水相逐，症见腹胀、肠鸣;气于腹部转动，终致营卫劳伤虚竭。卫气不行则身冷，血液凝滞则身体疼痛，即是表证。阳前通，阴失阳则恶寒;阴前通，阳失阴则麻木不仁。此处阴阳即指荣卫，必须阴阳相得，互相配合，使寒水之气得以消散而不凝滞，人体正气正常运行而无闭阻。本句即言治法，与桂枝去芍药加麻辛附子汤对应。实者矢气，虚者遗溺，皆营卫不利，寒水在里所致，名曰气分，与血分相对。其治法既需麻黄附子细辛汤通阳解表，又需以桂枝汤调和营卫，安中养液，因其胃虚，故去寒性之芍药。本方应紧接于“名曰气分”之后。“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”一句为衍文，属后文枳术汤证，当去之。 冯世纶解读：此即桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合方，故治二方的合并证。本方证当属少阴太阴合病证。 【原文】气分，心下坚，大如盘，边如旋杯[1]，水饮所作[2]，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。(金匮水气：31)桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方桂枝三两　生姜三两　甘草二两　大枣十二枚　麻黄二两　细辛二两　附子一枚(炮)上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。注释：[1]心下坚，大如盘，边如旋杯：刘蔼韵《金匮要略译注》曰：“心下坚，即心中坚硬;大如盘，取义在大;边如旋杯，取义在圆。旋杯，又称复杯，在此形容心下坚而中高边低之状。”[2]水饮所作：水饮结聚所致。作，起也，即引起。【功效配伍】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温阳散饮，通利气机。方中用桂枝汤去芍药以振奋卫阳;用麻黄细辛附子汤以温里发表。两方相合，可通彻表里，使阳气通行，阴凝解散，水饮自消。 上七味药，先水煮麻黄，去上沫，后入诸药煎煮，分三次温服。服药后有汗出、虫行皮中状，为服药有效之征，病当愈。 【方证论治辨析】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治水气之气分病。症见心下痞坚，大如盘，边如旋杯或旋盘。 本证为阳虚寒凝，气机不通，水饮寒气搏结于气分。心下痞坚，大如盘，边如旋杯之症，是既有水饮停留，又有气机升降阻滞;既有阳气不通，又有阴气不散，乃阴阳失调，寒气水饮凝结之甚也。治用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温发通达表里之阳，使气机通畅，阴阳协调，则水饮下行，心下痞坚自除。即《金匮要略水气病脉证并治》第30条所谓“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”之理。 【用方思路】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤在里温脾肾之阳以行水饮，在外调和营卫以散水饮，故能通彻表里，调畅气机，通行阳气，使气行水行。此未用利水药则水能行，未用行气药则气能通，发人深思。王渭川《金匮心释》云：“仲景治气，不是直接助气，而是以辛散甘温之药以行阳化气，温煦营卫，发散寒邪而使病愈。”本方临床用于治疗急慢性肾炎、特发性水肿、肺心病、肝硬化腹水、风湿性关节炎等疾病。

【医案举例】

朱良春医案：曾治一妪，61岁。夙患肺源性心脏病，3个月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，夜难平卧，心下坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便量少，面色灰滞，舌质紫苔薄，脉沉细。此心阳不振，大气不运，水邪停聚不化之患，予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤原方。连进5剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水稍退，但下肢依然浮肿，续予原方加黄芪、防己、椒目，连进8剂，腹水退净，下肢浮肿亦消十之七八，再以温阳益气、调补心肾之剂以善其后。 水气病“气分证”并非一般寒邪凝聚，气滞不通之候，实因心阳式微，心气内结，在肺源性、风湿性心脏病发作期最易发生。凡心阳不振引起的饮停心下(胃脘部)，用一般健胃消痞剂无效，必须强心利水，始可奏功，而桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主要作用即在于此。这种审因论治的方法乃是仲景学说的特色之一。[朱良春.对金匮两个方证之我见.江苏中医，1982，5：33.] 拓展阅读： 大气一转，其气乃散——顽固性呃逆案 苏某，男，55岁，籍贯潮州，香港商人。2年前，因工作压力较大，后而呃逆发作，易中、西医数十人，曾用镇静、解痉等药物，甚至用抗抑郁药皆不能缓解。中医先后用降气、理气、补气、温肝、扶阳等药物，暂无疗效。友人马先生之岳父，曾呃逆1周，吾用旋覆代赭汤加芍药而愈，经其说项，2012年11月来穗找我，适我到了澳洲讲学，未遇。2013年3月2日马先生悯其痛苦，又带我赴港为其诊治。苏先生久病困扰，苦不堪言。自诉2年来，无日不谈此病，现工作压力不大，虽呃逆困扰，仍能乐观开朗，并坦言对我不存治愈之奢念。言语间呃逆频频，呃声低沉，伴嗳气，胸翳闷。腹胀，矢气频连，大便日五六次，溏稀。无泛酸，饮食如常。睡眠很好，睡着后无发作，形体无消瘦。肢冷、汗少。舌苔厚白腻，脉沉细涩。经各大医院检查，心、肺、肝、脾、脑未发现异常。腹平片：“腹部各肠段充气严重;左上腹胃底积气，中腹部大量小肠积气，以回肠部为显，升结肠，横结肠积气。”处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实，处方如下： 桂 枝30克　熟附子24克　细 辛15克　麻 黄15克(先煎) 大 枣15克　炙甘草15克　生 姜15克　 法半夏24克 枳实30克　安桂心3克(焗服，兑)4剂 嘱服完2剂后再联系，以加减药物。 3月4中午，患者来电，欣告当晚服药1剂，呃逆减缓，昨天(3日)服第2剂，呃逆仍未发作，至昨晚呃逆再作，入睡后方止，今晨未作，大便昨天1次。昨天服药后有几分钟短暂心悸，无汗，睡安。初见成效，乘胜而进。嘱上方再加麻黄5克即为20克，枳实再加30克即为60克，煎服如前法。 3月5日晚来电说，服加重麻黄、枳实方后，腹胀减少，呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤，处方如下： 麻黄30克(先煎)　附 子24克　细辛15克　桂枝30克 厚 朴20克(后下)　法半夏24克　高丽参10克　柿蒂60克 丁 香6克　炙甘草15克　生姜20克　安桂心3克(焗服，兑)4剂 3月6日晚来电，服上方1剂腹胀又增，呃逆又复频作。并谓高丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多，并不见效，何以先生又再用?一言惊醒。嘱停服余下3剂，再用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，麻黄30克。 3月7日晚来电：今天舒服多了，腹胀减，呃逆很少。 3月9日晚来电：三天来腹胀基本消散，呃逆间有一两声。守方4剂。 3月13日晚来电：四天来呃逆未作，余皆正常。嘱停服药，注意节制饮食。 沛按：呃逆古称“哕”，仲景用橘皮竹茹汤;后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭汤;时方常用丁香柿蒂汤。我临床上运用上述各方时，常于方中配合芍药甘草汤亦常取效。此例触发余用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的“腹胀乃源于吞气”。细心观察此例有别于其他呃逆患者，腹胀明显，矢气连连。由于呃逆频频，呃逆前不自主地先深呼吸，同时吞进气体，呃逆作时冲出气体少于吞进之气体，残留的气体积于腹中，腹胀满压迫膈肌，膈神经受刺激呃逆又作，如此往返循环，互为因果，故解决任何一个环节都是片面。此例患病近二年，特别顽固，前医亦不乏曾用上法者，必另辟蹊径方能奏功。 思《金匮要略水气病脉证并治》：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满，胁鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳;阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。实则矢气，虚则遗尿，名曰气分”“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”此证脉沉细涩，肢冷，腹满，俱与此条相应，更有胁(一说应作“腹”)鸣相逐，故矢气连连。实阳气不鼓，营卫不利。故以桂枝去芍药汤以调营卫，麻黄、附子、细辛以兴阳，所谓益火之源，以消阴翳，大气一转，其气乃散矣。虽未言呃逆，实治呃逆也。吾窃以为此方桂枝、附子、细辛固为兴阳之品，而麻黄尤当不可或缺。 曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案(见《黄仕沛经方亦步亦趋录》)，又续命汤方治罗某小便失禁案(腰椎间盘突出)，其妙则一也。二诊时，重蹈覆辙，高丽参用之胀气更甚，但仲景人参原可治“痞”，又颇费解也。 在现代医学看来，呃逆主要是膈肌痉挛，主要因为：①迷走神经兴奋性增高;②胃肠蠕动减弱;③中枢神经(颅内压升高压迫延髓、延髓出血、缺血，高颈段病变)。治疗上：①肌松药;②胃肠动力药;③抗抑郁、焦虑等。在抑制兴奋性不能奏效的时候，也可以使用中枢兴奋药。西医使用中枢神经兴奋药，主要是采用肌肉注射利他林，呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆，其机制并不完全清楚，可能与其通过兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，以此来改变膈肌运动的节律，缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止有关。我猜想，机理可能有两个：第一，中枢兴奋药，兴奋了膈肌以外的呼吸肌，或者说兴奋了消化道的肌肉。其他肌肉通过调节自己的兴奋性，和过度兴奋的膈肌，达到一个动态的平衡，而慢慢协调地完成他们共同的工作，最终使膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。第二，这个患者膈肌痉挛的原因，应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高，在使用抗抑郁药，或者其他控制迷走兴奋、膈肌痉挛的办法不能奏效时，是否可以通过中枢神经兴奋药物，达到兴奋后抑制?无论是使肌群运动协调，还是使过度兴奋的神经减低兴奋性，最终目的都是要达到一种平衡。要达到这种平衡不单单只有抑制一种办法，有时也可以通过兴奋解决过度兴奋的问题。 《金匮要略水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷;手足逆冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满胁鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态，这种状态下必须重新达到平衡，“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。如何达到“阴阳相得”?用的不是常用的抑制的办法，而是兴奋的办法，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。而此方较西药有更明确的指征：“寸口脉迟而涩”“手足逆冷”“腹满胁鸣相逐”“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。” 作者：张建荣；黄仕沛，何丽娜编辑/刘继芳