概述 心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是由于各种原因的初始心肌损伤,引起心脏结构和功能的变化,最后导致心脏泵血功能低下。主要特点是呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿,心衰呈进行性发展。 分型:根据心力衰竭的发展速度,可分为急性和慢性心力衰竭。慢性心衰占多数。 一、慢性心力衰竭 临床表现 (一)左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。 1.症状 1)呼吸困难:是左心衰竭较早出现的主要症状。典型表现是劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。 2)咳嗽、咳痰和咯血:坐位或立位时咳嗽可减轻或停止;痰通常为浆液性,白色泡沫状;发生急性肺水肿时,可有粉红色泡沫痰。 3)其他:可有体力下降、乏力、虚弱、失眠、心悸等。 2.体征 1)一般体征:重者可出现发绀、脉压减小,动脉收缩压下降,脉快等。 2)心脏体征:一般以左室增大为主,可闻及舒张早期奔马律,P2亢进,心尖部可闻及收缩期杂音。 3)肺部体征:肺底湿啰音是左心衰竭的主要体征。 (二)右心衰竭 主要表现为体循环淤血为主的综合征。 1.症状 1)胃肠道症状 2)肾脏症状 3)肝区疼痛 2.体征 1)心脏体征:可表现为右室肥大,亦可表现为全心扩大。可闻及右室舒张早期奔马律。 2)肝颈静脉反流征,颈静脉怒张:是右心衰竭的早期体征,较肝大,皮下水肿出现早。 3)淤血性肝大和压痛:常发生在皮下水肿出现之前,是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。 4)水肿:是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前,向上延及全身,发展缓慢。 5)胸水和腹水 (三)全心衰竭:同时具有左、右心衰竭的临床表现。 实验室和辅助检查 1.常规化验检查:血、尿常规,肝肾功,电解质,酸碱平衡,甲功等。 2.BNP:可作为心衰严重程度的判定指标。 2.心电图检查:心衰本身无特异性变化,但有助于心脏基本病变的诊断。 3.超声心动图:可了解心脏形态,定量或定性房室内径,心脏收缩功能,左室射血分数等重要信息。 4.X线检查:可用于判断房室增大的情况及肺淤血的严重程度。 5.核素心室造影及核素心肌灌注显像 诊断 根据临床表现,呼吸困难和心源性水肿的特点,结合辅助检查一般不难诊断。 美国纽约心脏病协会(NYHA)分级: Ⅰ级:体力活动不受限,日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸; Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛; Ⅲ级:体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常的活动即可引起上述症状; Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状,任何体力活动后加重。 鉴别诊断 1.心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难:后者具有基础肺部疾病,(如COPD)有重度咳嗽,咳痰病史,痰咳出后呼吸困难可有所缓解,对支气管扩张剂有效。 2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别:三者均可出现颈静脉怒张,肝脏肿大,腹腔积液等。但右心衰竭多有相关基础心脏病史,右心扩大或全心扩大,常伴有心脏杂音;心包积液时心脏搏动减弱或消失,心浊音界向两侧扩大,心音遥远,可有奇脉,超声心动可明确诊断;缩窄性心包炎心界不大或稍大,可触及收缩期负性心尖搏动,结合超声心动,X线检查或CT、MRI等检查提示心包钙化或增厚可明确。 治疗原则 1.病因治疗 1)去除基本病因 2)去除诱发因素 3)改善生活方式 2.减轻心脏负荷 1)休息,可适当应用镇静药物。 2)控制钠盐摄入。 3)重症心衰者应注意控制水分摄入。 3.药物治疗 1)利尿剂 2)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 3.β受体阻滞剂 4.正性肌力药物:如洋地黄类药物。 5.醛固酮拮抗剂:醛固酮在心室重塑中有重要作用,ACEI可抑制醛固酮分泌,醛固酮拮抗剂可阻断醛固酮作用,两者合用效果较好。 6.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 7.血管扩张剂 题例 病例摘要:患者,男性,58岁,因为反复呼吸困难2年,加重3个月入院。 入院前2年,患者上一层楼后出现呼吸困难,有端坐呼吸,踝部水肿。此后症状逐渐加重,间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重,夜间只能端坐入睡。夜尿(2-3次/夜),有重度水肿,体重增加8kg。 既往史与家族史:高血压史10年,用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史,患者未控制饮食。 体格检查:BP160/110mmHg;P110次/分,R29次/分,体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐,心音有力,可闻及舒张早期奔马律;最强搏动点位于第六肋间,据胸骨正中线12cm。肝大,可触及;肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。 实验室检查:血常规正常;Na+131mmol/L;K3.1mmol/L;Cl-98mmol/L;二氧化碳结合力:31mmol/L;快速血糖(FBS)6.5mmol/L,尿酸420pmol/L;BUN23mmol/L;血肌酐115μmol/L,谷丙转氨酶102U/L。BNP:5700pg/ml。 胸片:提示双侧少量胸腔积液,心脏扩大。心电图:窦性心律,左室高电压,未见ST-T缺血样改变。超声心动图:测量左室舒张末期内径60mm,射血分数为35%。 分析步骤: 1.诊断及诊断依据: 初步诊断: 慢性心力衰竭(全心衰竭) 高血压性心脏病 心界扩大 心律失常--窦性心动过速 心功能Ⅲ级(NYHA分级) 高血压病(极高危) 低钠血症 低钾血症 诊断依据: (1)老年男性,慢性病程。 (2)劳力性呼吸困难,端坐呼吸,下肢水肿2年,夜间阵发性呼吸困难半年,加重3个月。 (3)高血压史10年,控制欠佳。 (4)查体:BP160/110mmHg;P110次/分,颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张早期奔马律;最强搏动点位于第六肋间,据胸骨正中线12cm。肝大,可触及;肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。 (5)辅助检查:Na+131mmol/L;K3.1mmol/L。LVEDV 60mm,LVEF35%;BNP:5700pg/ml。BUN23mmol/L,谷丙转氨酶102U/L。 2.鉴别诊断 (1)冠状动脉性心脏病:患者老年男性,长期高血压病史,糖尿病家族史,全心衰竭,应考虑本病可能。但患者无心绞痛,心肌梗死病史,UCG未见室壁节段性运动异常,建议完善相关检查,必要时行冠脉造影以除外。 (2)慢性肾源性水肿:可有慢性水肿,高血压,肾功能不全表现,但一般多首先表现为颜面,眼睑水肿,尿蛋白阳性,尿潜血常阳性,早期不出现呼吸困难,左室肥大多在病程较晚期出现,晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超,必要时肾穿刺活检以除外。 (3)慢性阻塞性肺疾病:多有慢支病史多年,有咳嗽咳痰喘息症状,秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状,ECG可见肺性P波,UCG可见右心肥厚或增大表现,肺功能检查可以进一步确诊。 (4)心包积液:也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现,但查体心尖搏动减弱甚至消失,心音遥远,UCG未见积液,可除外。 3.进一步检查 (1)血气分析 (2)冠状动脉造影 (3)OGTT (4)腹部B超 4.治疗原则 (1)限水限盐,监测体重。 (2)利尿药 (3)扩血管药 (4)强心药:洋地黄。 (5)ACEI(或ARB)、醛固酮拮抗剂。 (6)β受体阻滞剂(可暂不使用,待病情稳定后尽早使用)。 (7)降压药:如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药,比如CCB类。 二、急性心力衰竭 急性心衰系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低,或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低,体循环或肺循环压力突然增高,导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。临床上以急性左心衰竭最为常见,表现为急性肺水肿,重者伴心源性休克。 1.临床表现:病人突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓。频繁咳嗽,严重时咳粉红色泡沫痰。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音。心尖部可闻及舒张期奔马律,P2亢进。 2.诊断依据 (1)有心脏病基础。 (2)突然出现烦躁,极度气急。 (3)四肢湿冷。 (4)咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。 (5)发绀、双肺满布湿啰音、哮鸣音、休克。 3.进一步检查:同慢性心力衰竭。 4.鉴别诊断:主要应与支气管哮喘鉴别:前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿啰音,对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。 5.治疗 (1)体位:取坐位,双腿下垂。 (2)吸氧 (3)镇静:吗啡 对于低血压或休克,慢性肺部疾病,呼吸抑制者禁用。 (4)快速利尿 (5)血管扩张剂:首选硝普钠。 (6)强心药:急性心肌梗死避免在发病24小时内应用(如合并快速房颤可慎用)。禁用于高度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。 (7)氨茶碱 (8)其他疗法:如糖皮质激素,静脉放血,主动脉内球囊反搏等。
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