1、 慢性心力衰竭急性加重的护理病例讨论心内一示教室2022.1.2019:30代子珍病例导入病例导入患者：患者：2929床床 赵周氏赵周氏 性别：女性别：女年龄：年龄：7373岁岁系系“胸闷气喘胸闷气喘4 4年余，再发加重年余，再发加重3 3天天”入院。入院。入院诊断：入院诊断：1 1、慢性心衰急性加重、慢性心衰急性加重 2 2、高血压、高血压3 3级级 3 3、心房颤动、心房颤动现病史：患者现病史：患者胸闷气喘胸闷气喘4 4年余，活动后明显年余，活动后明显，休息后好转，多在受凉或劳累后发作，活休息后好转，多在受凉或劳累后发作，活动耐量进行性下降，曾多次在我院以动耐量进行性下降，曾多次在我院以“房房颤颤 慢性心力衰竭慢性心力衰竭”诊治。近诊治。近3天来患者受天来患者受凉后胸闷气喘再发加重，平卧位明显，坐凉后胸闷气喘再发加重，平卧位明显，坐起或侧卧位好转，平地步行起或侧卧位好转，平地步行100m即可引即可引起症状，伴有上腹部不适、纳差，有恶心、起症状，伴有上腹部不适、纳差，有恶心、呕吐，有咳嗽、咳痰，少量白粘痰，无发呕吐，有咳嗽、咳痰，少量白粘痰，无发热，院外给予治疗热，院外给予治疗(具体

2、用药不详具体用药不详)症状无症状无明显好转，今家人视其病重，遂入我院，明显好转，今家人视其病重，遂入我院，以以“心衰心衰”收入我科。收入我科。病例导入病例导入v体格检查：体格检查：T：36.0 HR：112次次/分分R：20次次/分分 BP152/124mmHg，神志清楚，慢性病，神志清楚，慢性病容，颈软，无抵抗，两肺呼吸音清晰，双肺容，颈软，无抵抗，两肺呼吸音清晰，双肺听诊可闻及少许湿性啰音，心率听诊可闻及少许湿性啰音，心率112次次/分，分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未及杂音，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未及杂音，腹平软，双下肢轻度浮肿。腹平软，双下肢轻度浮肿。实验室检查实验室检查v心电图示：心房颤动心电图示：心房颤动。心脏彩超示：全心增大、心功能降低，二尖瓣心脏彩超示：全心增大、心功能降低，二尖瓣中度反流中度反流 v护理诊断：护理诊断：v1、心搏出量不足：由、心搏出量不足：由急性心功能不全急性心功能不全所致；所致； v2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；、气体交换受损：与急性肺水肿有关； v3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ； v4、活动无耐力：与

3、心搏出量减少、呼吸困难、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；有关； v5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关； v6、体液体液过多：与体循环淤血有关；过多：与体循环淤血有关； v7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；中毒；护理目标v病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。v心排血量增加。心排血量增加。v主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。正常，无明显不适。v焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。v无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生v（一）气体交换受损（一）气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关有效咳嗽排痰有关v【护理目标护理目标】v病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。v能做有效咳嗽与咳痰。能做有效咳嗽与咳痰。v【护理措施护理措施】v1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位、协助病人

4、取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺，中度缺氧氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人肺水肿病人用用20%-30%酒精湿化氧气吸入。酒精湿化氧气吸入。 3、为病人提供安静、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、向病人向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等潮湿、戒烟等 5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。坐直，缓慢地深呼吸。v屏气屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳次短而有力地咳嗽嗽（二）心输出量减少二）心输出量减少 与心功能差及心脏与心功能差及心脏负荷增加有关负荷增加有关v【护理目标护理目标】v病人心输出量改善，如

5、血压、心率正常，四肢温暖，脉病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。搏有力，尿量正常。v【护理措施护理措施】v严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。图改变。v观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。v按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴滴/min，并限制水、钠摄人。并限制水、钠摄人。v准确记录准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。v观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。下降等。（三）体液过多（三）体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血与静脉系统瘀血致毛细血 管管压增高及水、钠潴留有关压增高及水、钠潴留有关 v【护理目标护理目标】v水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损

6、。v【护理措施护理措施】v予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿、中度水肿3g/d、轻度水肿、轻度水肿5g/d.每周称体重每周称体重2次。次。v保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。形成。v协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。v应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。情况，及时补钾。（四）活动无耐力（四）活动无耐力 与心输出量减少，与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。组织缺血、缺氧，四肢无力有关。v【护理目标护理目标】v病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。v掌握提高活动耐力的方法，

7、并乐意执行活动掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划计划v【护理措施护理措施】v鼓励病人参与设计活动计划，以调节其鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。心理状况，促进活动的动机和兴趣。卧床休息，生活护理由护士协助完成。卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。因素。指导卧床病人每指导卧床病人每2h进行肢体活动，防进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。动。v（五）知识缺乏（五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关治疗缺少了解有关v【护理措施护理措施】v选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。知识：

8、心力衰竭的原因、治疗、病程。v心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。v心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。上述症状应就医。心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。 心功能分四级心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）该患者

9、目前存在的护理问题有哪些？v1、营养失调，低于机体需要量：指导患者进、营养失调，低于机体需要量：指导患者进高蛋白、高热量、粗纤维食物。高蛋白、高热量、粗纤维食物。v2、潜在并发症：加强翻身、拍背、鼓励有效、潜在并发症：加强翻身、拍背、鼓励有效深呼吸、咳嗽；保持会阴部清洁；加强功能深呼吸、咳嗽；保持会阴部清洁；加强功能锻炼。锻炼。v3、焦虑：病程长，担心后期恢复、焦虑：病程长，担心后期恢复预后v心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成的预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰急性心衰,心源性休克死亡率较高。心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜心脏瓣膜病病合并急性左心衰病死率高。合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。者死于急性左心衰。心肌疾病心肌疾病出现急性左心出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。预后甚差。疾病知识指导疾病知识指导 生活指导生活指导 饮食指导饮食指导 用药指导用药指导 自我监护指导自我监护指导 健康指导

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