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郝 杰，刘 凡

(河北医科大学第二医院 心血管内科，河北省心脑血管病研究所，河北 石家庄 050000)

摘 要：临床上常遇到严重缓慢性心律失常的患者，此时临时心脏起搏是常用的有效抢救手段，安全迅速在床旁植入临时起搏器对救治重症患者至关重要。在无X线的情况下，床旁植入临时起搏器需要应用漂浮电极导管。可经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉途径完成漂浮电极导管的植入，送入导管过程中监测起搏心电图的变化，以心电图的图形变化代替X线，指导漂浮电极导管的放置。

关键词：心脏起搏器， 人工；电极， 植入；导管

刘凡，主任医师、教授、医学博士、硕士研究生导师， 河北医科大学第二医院心血管内科主任。中国老年学会心脑血管病专业委员会委员，河北省电生理学会第三届副理事长，河北省医学会心电生理和起搏学分会副主任委员，河北省医师协会心血管内科医师分会常委，石家庄市医学会心血管专业委员会侯任主任委员。国家心律失常培训基地导师。擅长心脏起博器、射频消融术、冠状动脉支架术等心脏介入治疗。承担、完成多项河北省卫生厅、河北省科技厅科研项目，获得多项河北省医学会、河北省科技进步奖。在专业期刊发表论文40余篇。参加国内外专业学术会议，多篇文章参与国内外会议交流并予以收录。

临时心脏起搏是临床上抢救严重缓慢性心律失常重要而有效的手段。对于一些急性、危重疾病如：急性心肌梗死、重症心肌炎、急性药物中毒或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后Ⅲ度房室传导阻滞、严重心动过缓、窦性停搏等患者的治疗有重要价值。自1960年Fuman开创了经静脉临时心脏起搏技术以来，心脏临时起搏技术的应用越来越广泛。过去多采用X线指导下放置电极导管的方法安装临时心脏起搏器，因需要搬动患者、依赖X线、需要数字减影血管造影(DSA)设备及场地等原因影响这项操作的实施。漂浮电极导管应用于心脏临时起搏术可追溯到1973年，由Schnitzler首先报道，在Swan-Ganz导管顶部添加了气囊，气囊两端有环状金属，制作成漂浮电极导管。随后Lang等[1]对导管进行更深入的研究与完善，使之成为目前临床应用最广泛的临时起搏技术。与之前X线指导下置入临时起搏电极相比，应用漂浮电极导管进行临时心脏起搏，具有操作时间短、成功率高、脱位率低和致心律失常少等优点。在没有X线指导情况下，漂浮电极导管置入时间明显小于普通电极导管[2]。本文就漂浮电极导管行临时心脏起搏技术的方法及技巧予以阐述。

首先，应用漂浮电极导管行心脏临时起搏前，应检查相关器械是否完好，如血管穿刺针及鞘管是否通畅，鞘管及电极导管是否有打折或弯曲，球囊是否可正常充气及放气， 验证完好后用肝素盐水冲洗鞘管；患者需要进行连续心电监护，记录Ⅱ导联(或其他心电信号较大、稳定的导联)心电图。穿刺部位常规消毒铺巾，穿刺股静脉或锁骨下静脉[3]或颈内静脉。

以选择股静脉入路为例，嘱患者仰卧位，下肢自然置于床上，使髋关节呈外展外旋位，穿刺点选择在腹股沟韧带下方2～3cm处，股动脉的内侧，用左手食指触摸有搏动处为股动脉，按压固定，在食指内侧进针，进针时穿刺针与皮肤表面呈30度进针，穿入静脉后再向前推进少许。注意不可垂直进针，因为股静脉的管径不足1.5cm，若垂直进针则易穿透血管而失误。穿刺成功后送入漂浮电极导管，待导管通过血管鞘后，使用漂浮电极导管自带的注射器将球囊充气，球囊打起后轻轻推送电极导管前进，推送电极导管时如遇阻力，可稍回撤导管之后再前行，如仍有阻力，回撤距离可增大，轻轻左右旋转向前推送。电极前行至40cm左右时，连接脉冲发生器，观察有无右心室起搏图形，右心室心尖部起搏心电图应表现为：左束支阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波群主波向下；右心室流出道起搏心电图形为Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波群主波向上。连续观察心电图起搏图形和导管长度，判断起搏部位，测试起搏阈值，待明确电极稳定起搏后固定导管，局部包扎，并注意术后观察。

血管穿刺成功，置入血管鞘管后，推荐应用肝素盐水冲洗鞘管，以预防血栓栓塞。使用漂浮电极导管之前，应检查漂浮电极导管是否完好，有无打折？有无球囊漏气？可用注射器向球囊试充气，观察球囊是否膨胀正常，然后抽气使球囊致充气前状态。漂浮电极导管与临时起搏器相连时，要注意导管尾端的两个电极分别连接起搏器的电极接口。开启脉冲发生器时，常选择起搏电压5V，感知灵敏度10mV，起搏频率根据临床需要进行设定，临时起搏器可选择的频率常在50～70次/min，或高于自身心率10～20次/min；在持续起搏状态下，沿鞘管推送漂浮电极导管，估计球囊穿出鞘管后(漂浮电极进入鞘管20～25cm左右)，向球囊充气1.5ml[4]，轻轻向前推送导管，如果球囊充气较晚，则不能保证漂浮电极导管顺利沿腔静脉进入右心房，有时电极可由穿刺侧股静脉经过血管到达另一侧的股静脉，起搏时，患者诉对侧下肢有电刺激感，因此连续起搏有助于在无X线情况下判断电极行至的位置。另外，在推送漂浮电极导管的过程中，应同时连续描记和观察Ⅱ导联心电图，当出现心室起搏图形后，表明电极跨过三尖瓣口，此时抽出球囊中的气体，并继续向前送入漂浮电极导管(如Ⅱ导联出现主波向下的图形，则继续送入5～6cm，如Ⅱ导联出现主波向上的图形，则继续送入3～4cm)，漂浮电极在不同位置时Ⅱ导联的图形如图1。

图1 漂浮电极导管在体内不同部位时Ⅱ导联的心电图形态

当漂浮电极跨过三尖瓣后，随着继续推送导管，漂浮导管可能会送至右心室心尖部或右心室流出道部位。其中，当电极送至右心室心尖部时，其起搏图形特点为：电轴左偏、左束支阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS主波向下(如图2)。当电极送至右心室流出道部位时，其起搏心电图特点为：电轴正常或轻度右偏，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS主波向上[5-6](如图3)。

图2 漂浮电极导管在右心室心尖时心电图形态

图3 漂浮电极导管在右心室流出道时心电图形态

总之，没有X线帮助，起搏心电图图形可以成为我们判断电极位置的眼睛，记录到明显QRS波时表示跨过三尖瓣进入右心室；牢记右心室心尖部及右心室流出道部位的心脏起搏图形，可以帮助我们判断电极是否到位。一般可将漂浮电极导管送至右心室心尖部，此处放置电极相对牢靠，脱位率较低，但漂浮电极导管常常随血流漂至流出道位置，此时Ⅱ导联主波向上，可将球囊气体抽出，缓慢撤回漂浮电极，至稳定获得Ⅱ导联主波向下图形时，考虑到达右心室心尖部；但某些情况下，如患者为急性下壁或右心室心肌梗死时，右心室心尖部较薄，如送入的漂浮电极导管张力较大，有造成心肌穿孔的风险，此时可优先选择将电极放置于右心室流出道部位。在送入漂浮电极过程中可能会有部分患者出现一过性短阵室性心动过速，这可能是由于导管通过三尖瓣或接触右心室流出道而引起，及时调整电极即可消失[7]。

获得稳定起搏图形后，将球囊气体抽出，然后开始测定临时起搏器的起搏阈值，先将心室起搏电压设为5V，感知灵敏度为1mV，然后以高于自身心率10～20次/min的频率起搏，逐渐降低起搏电压，直至不能夺获心室为止，夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，通常要求低于1V，为保证起搏安全，应设置为阈值电压的2倍以上。测试阈值及感知满意后，嘱深呼吸及咳嗽后无起搏不良，则可留置鞘管，用针线在皮肤切口处缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内，留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是不稳定的。起搏电极出鞘管外大约20cm的部分盘绕后以乙醇纱布覆盖，之后以无菌敷贴固定，电极导线与临时起搏器的连接头部分固定，以免因牵拉脱位。在整个上述操作过程中，应严格无菌操作，避免静脉炎与感染的出现[8]。

经股静脉途径置入漂浮电极导管临时心脏起搏器具有操作简便、起搏迅速、疗效确切、并发症低等优势[9]，其缺点是患者经股静脉置入后，其舒适度较低。临床起搏器植入术后应避免右侧卧位或置入电极侧过度活动，以免因电极、起搏器脱落而导致心脏受到损伤[10-11]。但考虑到其安全性，尤其对于初学者，股静脉途径植入漂浮电极导管临时心脏起搏器，值得临床推广应用[12]。 如选择锁骨下静脉入路，优先选择左侧锁骨下静脉，因为从左侧进入右心室，漂浮导管呈C型弯，较容易进入右心室而触及心内膜，倘若从右侧锁骨下静脉穿刺，则漂浮导管进入右心室呈S型弯，植入操作略有困难。穿刺锁骨下静脉时，先局部浸润麻醉，进针时与皮肤成30度角，针头方向指向胸骨上窝，贴紧锁骨后进行，进针时保持负压状态。有血流流入空针时，取下注射器的同时应观察血流情况，如判断在静脉系统，则依次送入导丝、鞘管、漂浮电极导管，边推送边观察心电图波形的变化。如推送导管较快，且推送过程中见到颈部肌肉有搏动，且与起搏器设定的频率一致，说明电极导管进入了颈内静脉，此时应适量回撤电极，转动方向后再缓缓送入，一旦电极进入右心室，即可从心电图上观察到起搏图形，具体同前文所述。相对于颈内静脉及股静脉，锁骨下静脉穿刺成功率较低，严重并发症发生率较高[13]。选择经锁骨下静脉穿刺的优点是患者置入临时起搏器后，患者舒适度较经股静脉途径要高。

如选择颈内静脉为入路，应优先选择右侧颈内静脉，此时如电极导管进入右心室，则导管呈C型弯，右侧颈内静脉从上至下汇入上腔静脉几乎呈直线，头低位时成人颈内静脉直径可达1.0～1.5cm，右侧颈内静脉较左侧粗，同时右侧胸膜顶又低于左侧；而选择左侧颈内静脉，则导管需调整成S型弯才可进入右心室。可嘱患者取头低位20～30度，右肩垫高，头转向左侧45度，在胸锁乳突肌前缘中点水平向内侧推开颈总动脉进针，针干与皮肤呈30～45度角，进针方向指向同侧乳头，边进针边回抽，直到能顺利抽出静脉血液，即可送入导丝、鞘管，再缓慢送入漂浮电极。同样，沿鞘管送入漂浮电极导管达15～20cm后，球囊充气1ml，无阻力情况下向前推送导管，使球囊随血流越过三尖瓣进入右心室，心电监护提示室性期前收缩或室速则立即停止推送，球囊放气，稍回撤并旋转导管，然后再前送导管，遇阻力则停止前送，测试起搏阈值，如阈值不满意可局部旋转导管，轻微推送，如仍不满意，则退出导管至上腔静脉，重新送入。注意穿刺颈内静脉操作过程中，应避免过度偏转头部，虽然将头偏向对侧可使颈部暴露开阔方便操作，但过度将头部偏向对侧可使颈内动静脉的重叠率增加，易误伤动脉。一旦发生动脉损伤，应立即压迫动脉5～10分钟，以免形成血肿后造成呼吸困难[14]。

完成植入后，临时起搏器可最多放置2周的时间，如果是经股静脉入路，为防止发生静脉血栓形成及避免肺栓塞发生，一般建议应用低分子肝素抗凝治疗。在临时起搏器工作期间，可能会出现起搏或感知功能异常，如考虑出现了电极微脱位，可通过增大输出电压来实现正常心室起搏，如考虑电极脱位，则重新调整起搏电极位置，消毒局部鞘管、电极及皮肤，将漂浮电极前后缓慢移动1～2cm，必要时可左右转动推送电极，直至出现右心室起搏图形且阈值良好。

应用漂浮电极导管植入心脏临时起搏器，有诸多优点:①设备简单，只需要静脉穿刺包和带球囊的漂浮导管，无需其他更多的设备或器械，如X线设备；②植入迅速，一般植入时间仅需3～10分种；③植入成功率高，对于有经验的医生，应用漂浮电极植入临时起搏器，成功率几乎为100%；④操作简单容易掌握[15]。 当然，临时心脏起搏器植入前要掌握手术适应证，参照《美国心脏节律协会关于起搏器植入治疗的指南》中关于规范股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器植入术的相关标准[16]，其适用于缓慢型心律失常导致的反复阿斯综合征、黑矇、晕厥等心源性缺血症状，合并室性心动过速或血流动力学障碍，药物治疗效果欠佳，合并窦性停搏、严重心动过缓、急性心肌梗死与心肺复苏抢救术后患者。综上，临时起搏器的植入是临床常用技术，漂浮电极导管的应用使这一技术在床旁应用，熟练掌握漂浮电极导管的临时起搏器植入技术，有助于及时有效救治危重症患者。

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Application and skill of balloon-tipped floating catheter in temporary cardiac pacing

Hao Jie， Liu Fan

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

Corresponding author：LiuFan，Email: [email protected]

ABSTRACT：Seriousbradyarrhythmia，threedegreeatrioventricularforexample，iscommoninclinic，whiletemporarycardiacpacingisakindofprimarymeasuretorescueseverepatientsinemergency.Itisveryimportanttoimplanttemporarypacemakerssafelyandrapidly.IntheconditionofemergencywithoutXray，balloon-tippedfloatingcatheterishelpfulintheprocessofimplantationofbedsidetemporarypacemaker.Operatorcanputballoon-tippedfloatingelectrodecathetertorightventricularviafemoralvein，subclavianveinorinternaljugularvein.Andballoon-tippedfloatingcatheterisinsertedguidingbythelengthofcatheterinbodyandtheQRSmorphologyofpacingelectrocardiogram.

KEY WORDS：pacemaker，artificial；electrodes，implanted；catheters

通信作者：刘凡， Email:[email protected]

中图分类号：R541.7

文献标志码：A

文章编号：1004-583X(2017)06-0462-04

doi：10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.002

收稿日期：2016-12-21 编辑:张卫国