临床带教在培养医学生的临床思维、临床技能起到承前启后的重要作用，血液科是内科学中专业性较强的学科，伴随分子生物学的进展，治疗模式也已转换为精准化个体化治疗，由于学科进展更新较快，造成住院医师在血液科轮转期间普遍反映对血液科的学习困难和知识难以掌握，探索新的切实有效的临床教学方法是血液科教学中面临的重要课题。循证医学（evidence-based medicine，EBM）意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，核心就是在医疗决策时都应基于客观的医学证据，获得这些证据进行充分评价，用来指导临床实践[1-2]。CBL（case-based learning）即以案例为中心的学习，核心和精髓是小组讨论式教学，以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体和以教师为主导[3-4]。现将循证医学指导下CBL教学模式应用于血液科临床带教中，探讨其应用效果。

选择2016年1月—2018年1月在我院血液科进行轮转住院医师，包括专业型研究生及住院医师规范化培训学员共70名为研究对象，将研究对象随机分为传统带教组（35名）和CBL教学组（35名）。传统带教组中，男13名，女22名，年龄范围为23～30岁，平均年龄为（25.7±1.10）岁；研究生28名，本科生7名；研究生21名，规培学员14名；平均临床工作时间（1.2±0.25）年；CBL教学组中，传统带教组中，男11名，女24名，年龄范围为23～28岁，平均年龄为（25.1±1.20）岁；研究生29名，本科生6名；研究生18名，规培学员17名；平均临床工作时间（1.1±0.30）年。两组住院医师的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

所有研究对象在血液科轮转时间均为2个月，循证医学指导下传统带教组是由具有临床带教资格的主治医师及以上医师担任带教老师，循证医学指导下CBL教学组由相同资质教师进行带教，其教学内容、进度与传统带教组一致，但教学方法遵循CBL教学。

循证医学主要是利用维普、万方、PubMed等数据库查阅文献进行证据的收集，并且正确阅读、分析所获取的医学文献。同时，结合血液肿瘤的诊治指南或规范，最重要的是美国综合癌症网络（NCCN）指南、每年的美国血液年会（ASH）及欧洲血液年会（EHA）的最新进展及中国版的指南，掌握最新的循证医学证据，进一步指导临床诊疗。

循证医学指导的CBL教学模式，包括：（1）临床带教老师根据现有的实际住院患者，选取典型病例，包括该病例资料、实验室检查及影像学资料，设置临床相关问题，如一名白细胞减少、血小板减少合并贫血患者，诊断考虑？后继需要进行哪些实验室检查？进一步设计问题如该患者骨穿检查提示骨髓中原始细胞85%，其中原粒细胞比例占80%，基因分型可见AML-ETO阳性、C-kit基因阳性，该患者最终诊断？危险分层如何？有哪些常用治疗方案并如何选择？（2）学生结合病例及问题，在数据库中及指南中查找文献资料，个人总结问题答案及对涉及知识点的最新研究进展进行学习；（3）学生总结自身掌握知识点，相互交流，共同探讨上述设置的问题并进行概括；（4）带教老师在每一个问题循环过程中进行小结，并进一步强调重要知识点及最新进展。

包括出科考试和问卷调查2个部分，出科考试包括理论知识（100分制）和临床思维（100分制）的考核，问卷调查分别在血液科学习积极态度、学习兴趣、有利于基础知识的巩固、解决临床问题能力、利用循证医学指导临床、进行查阅学习文献能力等6个方面进行教学质量的满意度评价，满意度评价分为不满意和满意2个方面，调查问卷发出70份，收回70份，应答率100%。同时带教老师对于学生的综合表现从文献查阅能力、医患沟通及基础知识掌握等3个方面进行口头反馈，反馈在出科考核时进行，评价分为不满意、满意及十分满意。

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

在本组研究中，向70名包括专业型研究生及住院医师规范化培训学员在是否提高学习积极态度和学习兴趣、是否提高查阅文献能力、是否有利于基础知识的巩固、是否提高解决临床问题能力及利用循证医学指导临床等6个方面进行评估，结果显示结合CBL教学组在提高学习兴趣，有利于基础知识巩固及利用循证医学指导临床3个方面优于传统带教组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

在带教老师对于学生的反馈中，结合CBL教学组教师的满意度较高，认为学生在有效的文献查阅、平时与患者医患沟通、基础知识学习等方面有提高。但无论在传统带教组及CBL教学组，带教老师普遍反映专业型研究生在文献学习的主动性、利用循证医学指导解决临床问题的能力等方面较住院医师规范化培训学员更加积极主动。

CBL教学组的出科考试理论成绩为（90.5±2.58）分，传统带教组的出科考试理论成绩为（89.6±1.46）分，两组比较，差异具有统计学意义（t=2.822，P=0.008）。

出科考试环节中，根据临床病例问诊查体，结合病例对患者的诊断及治疗等临床思维考核。CBL教学组与传统带教组成绩比较[（92.6±1.89）分vs. （92.1±1.21）分]，差异不具有统计学意义（t=0.536，P=0.101）。

血液科是内科中专业性较强的科室，与病理学、免疫学等基础学科交叉较多，目前分子生物学进展、新药治疗进展较快，住院医师在血液科轮转期间反应学习知识困难，同时在毕业结业考核中涉及血液科专科知识时普遍反应答题困难，如何更好提高学生的学习兴趣、学习有效性是血液科教学中面临的最突出问题[5]。近年来，循证医学的概念已经广泛应用于临床医学中，在临床诊治中做到“据”可依的观点已经深入人心，同时伴随国家对于数据库资料及大数据分析的重视，住院医师在学习及轮转阶段学习更好的利用数据库分析文献、解决临床问题也是培养其综合能力的重要体现之一。但住院医师的临床工作十分繁忙，面对与学科进展相关的大量文献及会议资料，如何做到更加高效的应用循证医学解决临床问题及更好掌握专业知识，是目前循证医学下各个亚科教学的重点内容。

既往报道中将以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学模式与循证医学相结合，在实习教学中取得较好的效果[6-9]。对于住院医师而言，接触临床病例，更加关注患者的诊疗，CBL教学模式是通过对典型病例进行分析讨论从而学习知识的教学模式，学生对典型病例进行综合分析及诊断治疗，并阐述理由，培养学生正确的临床思维能力和解决临床实际问题的能力，同时能加深对于基础知识的掌握，特别适合临床带教及住院医师的规范化培训[4，10]。通过CBL与循证医学相结合的教学模式，使住院医师能够有针对性高效率的学习文献资料和最新进展，将实践需求与专业知识进行融合[11-12]。

表1 两组教学质量满意度评估 [人（%）]

住院医师在血液科轮转期间由于学科的进展较快，使住院医师对于临床病例的诊治了解不够，更多的是听从于主治医师对患者的诊治，而非真正参与患者的诊疗，造成住院医师普遍临床成就感不足、学习兴趣不够。而CBL与循证医学相结合后，通过病例学习和讨论，使住院医师能够主动的去复习基础知识和检索文献，避免传统“填鸭式”教学所造成学生学习兴趣不足的缺点。

通过CBL教学模式，带教老师选取典型病例，通过对病例的自我学习和讨论总结后，对于病例所涉及到基础知识有深刻印象及理解，避免传统方法导致瞬时记忆的缺点。同时通过进行检索并对文献资料进行循证医学评价时，掌握检索技巧及科研设计和统计学方法，有助于于住院医师未来的自我发展。

通过典型病例的选取，住院医师根据病例中的实际需求有针对性的检索文献及最新研究进展并进行循证医学评价，在找出最佳方案的同时，还针对治疗方案进行科学论证和评价，对疾病的预后也有很清晰的了解。在患者诊治方案的制定及与患者家属的医患沟通中，有更多的自信心，避免了既往与患者及家属沟通中所涉及专业问题回答模棱两可所造成不信任感，有助于医患双方沟通。

上述CBL结合循证医学教学模式的研究由于样本量较小，在出科考核的理论成绩，研究组优于对照组，但在临床思维的考核中两者未见有显著统计学差异。同时，在带教老师对学生的反馈中，普遍认为专业型研究生相对于住院医师规范化培训学员在文献的查阅及利用循证医学指导临床工作方面更加具有积极性，可能与研究生自身的科研训练较多有关。因此，后继对于住院医师规范化培训学员除临床能力培养外，在文献检索学习等综合科研能力培训中也需要进一步加强。

总之，应用CBL与循证医学相结合的教学模式，使住院医师在繁忙临床工作中能够更加有针对性的查找文献进行循证医学评价，通过自身学习后进行循证医学评价，对疾病诊治中的理论知识和最新进展有更加深刻，有利于提高学习兴趣及基础知识提高，同时有助于科研能力培养。通过CBL教学模式，使住院医师真正对循证医学指导下临床工作有具体的实践，有助于更好地有“据”可依开展临床的诊疗工作和更好的进行医患沟通，对于提高血液科临床带教质量具有很好的促进作用，是一种值得探索的教学模式。

中国继续医学教育2019年12期