肩关节脱位诊治新方法：轨迹评估与治疗选择

来源：天津市天津医院

作者：陈德生

大约1%到2%的普通人群在其一生中会经历盂肱关节脱位，年轻、活跃及运动人口特别容易发生肩部不稳定事件，超过95%的肩关节不稳定事件发生在前方。

图1

不同年龄肩关节脱位具有不同的特点，10-30岁年轻人发病率在35%左右，男性多于女性，且复发率高达90%，外伤原因通常为高能量损伤，主要病变为前关节囊盂唇复合体损伤（高达97%）。60岁以上的老年人发病率在32%左右，女性多于男性，复发率低于10%，外伤原因多为低能量损伤，主要病变为肩袖损伤（35-86%）。

一、肩关节脱位病理解剖

1、Bankart损伤

与创伤性肩关节脱位相关的主要解剖异常是Bankart损伤（前盂唇和下盂肱韧带插入点的肩关节囊的一种撕脱损伤）。文献报道，127例急性和慢性创伤性前向不稳定肩关节的患者数据肩关节反复前脱位患者伴有Bankart损伤概率高达97%。

图6

视频1

2、骨性Bankart损伤

术语“骨性Bankart”（相对于“纤维性Bankart”），常用于指相邻的前下骨折，这种损伤也常发生于肩关节前脱位。

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3、肱骨头骨缺损

文献报道，伴有Hill-Sachs损伤概率达93%。肱骨头骨缺损（Hill-sachs损伤）的发生率占肩关节前向不稳病例的65%-93%。目前，肱骨头显著性骨缺损的评定标准尚无统一定论。Di Giacomo等将Hill-sachs损伤分为“On-track”和“Off-track”。

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视频2

4、显著性骨缺损

运动员肩关节前方不稳定一般伴随不同程度的关节盂骨缺损。Burkhart和De Beer首先定义了“显著性”骨缺损，肩盂骨缺损最常见于关节盂前缘。目前观点认为：骨缺损超过关节盂总宽度的25%或者关节盂长度的19%-21%认为是“显著性骨缺损”。 明显肩胛盂骨缺损病变的运动员，其复发率达80%。Itoi等提出了“肩胛盂轨迹”（Glenoid track）的观点，来评估双相骨缺损。

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二、运动轨迹概念的提出

2007年日本仙台东北大学Eiji Itoi教授和Nobuyuki Yamamoto提出肩关节盂肱运动轨迹的概念。

图10

当手臂上举时，肩胛盂与肱骨头的接触区域会从肱骨头的中下部向外上部分转移，这个相互的接触区域就被称为肩胛盂轨迹。接触区域的内侧缘到肩袖止点的内侧缘的距离约为84%肩胛盂的宽度。

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当没有肩胛盂骨缺损时，肩胛盂轨迹的宽度占了肩胛盂宽度的84%。当有肩胛盂前缘骨缺损时，应该从这84%的长度中减去骨缺损的宽度，这样才能够获得一个真正的肩胛盂轨迹的宽度。

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2014年Giovanni Di Giacomo提出轨迹内/轨迹外损伤，并以此提出分类及治疗策略。

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上图显示接触区域的内侧缘到肩袖止点的内侧缘的距离约为83%肩胛盂的宽度。A1-B1是肩胛盂的长轴，C-D是肩胛盂的宽度，E-D是肩胛盂轨迹，为83%肩胛盂的宽度。B图为盂肱关节在外展外旋位的对合关系，肱骨头和肩胛盂接触区域内侧边缘（M）到肩袖足印区的内侧边缘（F）的距离，是肩胛盂宽度的83%±14%。（肩胛盂轨迹=F-M=83%肩胛盂的宽度）。

图16

盂肱关节处于外展外旋位时，由于肱骨头的Hill-Sachs损伤和肩胛盂的骨缺失（双极骨缺失），Hill-Sachs损伤延伸到了肩胛盂轨迹内侧缘的内侧，肱骨头失去了肩胛盂前缘的骨性支持，此时我们称为轨迹外Hill-Sachs损伤。 盂肱关节处于外展外旋位时，如果Hill-Sachs损伤在肱骨头上的肩胛盂轨迹的内侧缘之内，我们称为轨迹内Hill-Sachs损伤。

图17 轨迹内Hill-Sachs损伤

上图显示无关节盂骨缺损板伴中型 Hill-Sachs 病例，确定了 83% 的宽度。虚线 G 表示盂轨道内侧缘的位置，虚线 R 代表肩袖附着点的内侧缘。Hill-Sachs 病变位于轨道上，为轨迹内Hill-Sachs损伤。

图18 轨迹外Hill-Sachs损伤

上图显示关节盂骨缺损板伴巨大Hill-Sachs损伤，肩胛盂轨迹的宽度应为：83%的正常肩胛盂（对侧）宽度-丢失的宽度（d）。虚线G1为实际肩胛盂轨迹的内侧缘与肱骨头所对应的界线。虚线G2表示如果肩胛盂没有骨缺损，肩胛盂轨迹的内侧缘本应该与肱骨头相对应的界线。虚线R代表肩袖附着点的内侧缘。Hill-Sachs损伤的范围向内延伸超过了肩胛盂轨迹的内侧缘，轨迹外Hill-Sachs损伤。

三、肩关节脱位轨迹评估：影像学评估法

Case1：影像学评估病例，19岁，打篮球摔伤脱位。

图23 首次脱位

图24 打球再次受伤，复发脱位

图 25-27 MRI

双侧CT三维扫描显示：健侧肩胛盂宽度D=25.9，患侧D=23.9，患侧肩胛盂骨性缺损d=6.2，骨性盂唇缺损面积d/D为23.9%（