Swiss Re 风险对话系列 中国糖尿病初探风险对话系列 中国糖尿病初探 In collaboration with瑞再研究院：风险对话 1目录前言 3Christoph Nabholz，瑞士再保险人寿与健康险研发负责人简介 4张永强，瑞士再保险中国人寿与健康险业务负责人糖尿病前期 风险与机遇 5吕多赛，瑞士再保险亚洲区副首席医疗官糖尿病管理的新途径 12John Schoonbee，瑞士再保险全球首席医疗官中国糖尿病风险因素趋势 23李艳平、Sylvia H.Ley、胡丙长，哈佛大学中国的医疗保险和慢性疾病 34李艳平、Vasanti S.Malik、胡丙长，哈佛大学研发中的2型糖尿病新药 46Giselle Abangma，瑞士再保险健康研究分析师2 瑞再研究院：风险对话前言2型糖尿病是一种与生活方式相关的疾病。几十年前糖尿病还鲜为人知，如今全球范围内的糖尿病患病率与日俱增。亚洲地区（特别是中国）的患病率升幅尤为显著。2型糖尿病不但会给人们带来沉重的财务负担，患者还会承受巨大痛苦。保险公司是糖尿病治疗中的重要一环。随着数字技术的普及，保险行业将在糖尿病预防和治疗中发挥越来越重要的作用。糖尿病是中国面临的最大公共健康挑战之一。今后几十年，中国的相关各方需要携手努力，共同防治糖尿病和应对糖尿病带来的财务负担。我衷心希望这份报告能成为对政策制定者及保险公司有用的咨询文件，为降低糖尿病所导致的失能和死亡风险尽绵薄之力。Christoph Nabholz瑞士再保险人寿与健康险研发负责人瑞再研究院：风险对话 3简介就在二、三十年前，糖尿病在中国还鲜为人知，而今却已经呈现广为流行之势。瑞士再保险的吕多赛在本报告的第一篇文章中指出，如果使用相对宽松的疾病划分标准，中国处于糖尿病早期的成年人可能远高于人们的预期。瑞士再保险首席医疗官John Schoonbee从另一个角度分析了糖尿病带来的挑战，探讨了成功管理糖尿病的可能性。哈佛大学的李艳平、Sylvia H.Ley和胡丙长在文中揭示了糖尿病流行的驱动因素，其中最显著的是：膳食模式从传统饮食习惯转向摄入更多肉类和加工食品的西方饮食习惯；久坐不动的工作和生活方式导致运动不足。应对糖尿病已成为迫在眉睫的公共健康问题。李艳平、Vasanti S.Malik和胡丙长在分析中国基本医疗保险体系的演变后发现，虽然基本医疗保险已恢复到接近全民覆盖的水平，然而个人自付费用居高不降制约了卫生部门对疾病的预防和早期发现。最后，瑞士再保险的Giselle Abangma介绍了即将上市的糖尿病新疗法，以及它们实现更加个性化治疗的潜力。我谨代表瑞士再保险，诚挚希望本文给各位带来启迪与收获。瑞士再保险致力于与客户和利益相关方分享我们先进的研究成果。只有通过医疗价值链中所有人的共同努力，才能遏制糖尿病在中国的爆发性流行。张永强瑞士再保险中国人寿与健康险业务负责人瑞再研究院：风险对话 5糖尿病前期 风险与机遇2型糖尿病是一个全球性挑战，威胁着世界各国的经济繁荣。亚洲现已成为糖尿病流行的重灾区。保险公司应当为整个庞大人群制定具有成本效益的风险管理和保障计划，从而为保险公司和被保险人缔造双赢局面。这不仅将有助保险公司节省成本，更重要的是将帮助被保险方延长寿命，提升生活质量。糖尿病现已成为亚洲病2型糖尿病是一个全球性挑战，威胁着世界各国的经济繁荣，而快速的城镇化进程、营养转变及日益久坐的生活方式令情形更为恶化。亚洲现已成为糖尿病流行的重灾区。由于全球60%的人口生活在亚洲，所以亚洲也拥有最庞大的糖尿病人群1；其中，中国和印度的成年糖尿病患者数量居世界之首。到2040年，这两国的成年糖尿病患者数量预计将分别进一步增加37.5%和78.5%2（表1）。国家20152040增幅（%）中国 1亿960万1亿5070万 37.5%印度 6,920万1亿2,350万 78.5%美国2,930万3,510万 19.8%资料来源：参见参考资料2与白种人相比，亚洲人罹患糖尿病时的年龄较轻，身高体重指数（BMI）水平也较低。美国的一项长达20年的跟踪研究显示，在BMI相同的条件下，对于亚洲人，测量腰围较单纯计算BMI能更准确地预测患上糖尿病的风险。亚洲人成年后的体重每增加11磅（5公斤），患2型糖尿病的风险便会增加84%。西班牙裔、黑人和白人在体重增加后患糖尿病的风险也会上升，但幅度远低于亚洲人3。相比具有相同BMI的欧洲人，亚洲人的身体脂肪含量要高3%至5%4。对于亚洲人，测量腰围较单纯计算BMI能更准确地预测患上糖尿病的风险5。过多的脂肪堆积可增加胰岛素抵抗，这可能是导致亚洲人更易患2型糖尿病的原因之一。其他可能的原因包括：较高的吸烟率、空气污染、孕期营养不良等6。庞大的糖尿病前期人群国际糖尿病联盟（IDF）目前估计，亚洲8.5%9.3%的成年人口患有糖尿病，另外 4.6%6.2%处于糖尿病前期2。但是，国际糖尿病联盟特别强调，由于缺少基于口服葡萄糖耐量试验的全国性研究，大多数国家的患病率可能被低估。2017年，Wang等人发表了一项全国性研究报告，该研究采用了美国糖尿病协会(ADA)的最新糖尿病前期诊断标准7。此项覆盖中国大陆31省市自治区170，287名成年人的大型研究对所有参与者都进行了抽血，以检查空腹血糖、糖化血色素（HbA1c），及口服葡萄糖耐量试验。研究发现，中国成年人群诊断及未诊断的2型糖尿病患病率为10.9%，略高于国际糖尿病联盟的估计。令人意外的是，35.7%的中国成年人群处于糖尿病前期，比国际糖尿病联盟的估计高出大约68倍（表2）。吕多赛亚洲现已成为糖尿病流行的重灾区。表1：糖尿病患者人数（2079岁），2015年和2040年 2与白种人相比，亚洲人罹患糖尿病时的年龄更轻，身高体重指数水平也更低。亚洲约8.5%9.3%的成年人口患有糖尿病。中国成年人口2型糖尿病患病率为10.9%，而处于糖尿病前期成年人则远远更高。6 瑞再研究院：风险对话产生如此高的糖尿病前期发生率的可能解释包括：1.美国糖尿病协会（ADA）最新标准将糖尿病前期定义为糖化血色素（HbA1c）5.7到6.4%，而国内使用的旧标准为糖化血色素（HbA1c）6.1到6.4%。这样一来，糖化血色素（HbA1c）5.7到6.1%的人群就从以前的“正常”变为“糖尿病前期”。2.国际糖尿病联盟的数据是基于自我报告的问卷结果，而此研究的所有参与者的血糖均经过抽血测试确定。当其它国家也如中国一样对所有人进行血糖测定时，相信也会见到类似中国的高发生率。年轻一代糖尿病前期的高发生率更令人担心（表3）。如果不实施积极管理，每年大约有10-15%的糖尿病前期人士会变成糖尿病患者10。未来因糖尿病及其并发症而导致的医疗费用进一步高涨将不可避免。近期的一项研究8 发现，糖耐量正常的调查对象中，有半数以上患有高胰岛素血症。这表明，在糖耐量正常的健康人群中，高胰岛素血症或许可以作为发现代谢疾病风险的最早期指标。当然，高风险人群的比例将会更大。总体(%)男性(%)女性(%)糖尿病10.4(9.810.9)11.1(10.411.7)9.6(9.110.1)糖尿病前期35.7(34.137.4)36.4(34.638.2)35.0(33.436.7)资料来源：参见参考资料2和7年龄前驱糖尿病(%)4028.8405939.56045.8总体35.7资料来源：参见参考资料7糖尿病预防对成本的影响一旦患上糖尿病，医疗开支就会大幅上升。Zhuo等人9 分析了代表美国全国人口的2006年至2009年数据。他们估计，40岁时确诊患糖尿病的男性的每年医疗支出，比未患糖尿病的同龄男性高3,700美元；50岁时确诊患者的支出高2,900美元；60岁时确诊患者的支出高2,200美元；65岁时确诊患者的支出高2,000美元。与相同年龄时确诊的男性相比，确诊患糖尿病的女性的每年医疗支出更高。Zhang等人10估计了2007年与糖尿病前期相关的医疗费用，发现每个成年人每年增加的医疗支出为443美元（表4）。额外费用主要来自于高血压、内分泌和一般疾病等导致的更高门诊就诊率。糖耐量正常的调查对象中，有半数以上显示患有高胰岛素血症。表2：中国成年人的估计糖尿病患病率 2，7表3：中国成年人的估计糖尿病患病率，按年龄组划分 7糖尿病导致医疗开支大幅上升。瑞再研究院：风险对话 7虽然糖尿病前期人士的医疗支出高于非糖尿病前期人士，但预防或延迟糖尿病前期发展成2型糖尿病仍可望带来良好的长期财务回报。为实现这个财务目标，预防糖尿病的成本必须低于糖尿病的潜在终生费用。美元糖尿病前期（美国，2007年）每个成年人443糖尿病（美国，20062009年）40岁时确诊的男性3 70050岁时确诊的男性2 90060岁时确诊的男性2 20065岁以上时确诊的男性2 000资料来源：参见参考资料9和10。据估计，在美国，血糖水平正常的成年人每年患2型糖尿病的风险为0.7%，而糖尿病前期人士的风险则上升至10%至15。研究发现，系统化的生活方式调整方案可使糖尿病前期人士的糖尿病风险降低50%至58%。另外，最新研究表明，只需相当低的成本，就能实现上述风险降低9。尤其是在出现糖尿病前期前的胰岛素抵抗阶段即实施干预，劝诫人们加强身体锻炼和吃更健康的食物，不会带来任何成本。加强锻炼和健康饮食是降低患2型糖尿病风险的两个主要方法。建议每周至少进行150分钟中等强度运动（如快走），目标是减轻7%的初始体重并加以保持11。摄入高糖食物的威胁很大，尤其是含糖饮料（包括果汁）。世界卫生组织建议，游离糖的日摄入量应减至摄入总能量的10%以内，如能进一步降至5%以内，则会对健康带来更多好处2。总结 根据2013年的一项全国性调查，35.7%的中国成年人处于糖尿病前期，另外还有数量不明的胰岛素抵抗人群。与已经患上糖尿病的人群相比，这一庞大人群可以通过合理成本进行风险管控，因为仅仅通过改变生活方式便足以对他们中的大多数人产生充分效果。保险公司应当为整个庞大人群制定具有成本效益的风险管理和保障计划，从而为保险公司和被保险人缔造双赢局面。这不仅将有助保险公司节省成本，更重要的是将帮助被保险方延长寿命，提升生活质量。预防或延迟糖尿病可望带来良好的长期财务回报。表4：患糖尿病前期和糖尿病的每个成年人的估计每年增加医疗支出 9,10以较低成本降低风险是可行的。摄入高糖食物的威胁很大。保险公司应当为庞大的糖尿病人群开发具有成本效益的风险管理和保障方案。8 瑞再研究院：风险对话参考资料 1.Trends in prevalence of diabetes in Asian countries。Ambady Ramachandran,Chamukuttan Snehalatha,Ananth 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全球（65至79岁）94.2 200.5 中国109.6 150.7印度69.2123.5美国29.335.1巴西14.323.3资料来源：参见参考资料3-5 糖尿病的治疗费用高昂。在美国，每年仅药品的直接费用便超过300亿美元。2005年至2015年期间，中国的糖尿病治疗费用已超过5,000亿美元。7,8预防和管理 预防肥胖和疾病是一项重要议题，也是出台食糖税举措的一个主要动因。9 为糖尿病治疗提供资金支持的机构（包括地方卫生部门、保险公司、雇主）正在设法推行疾病预防策略，包括加强锻炼、改善营养及减轻体重。对于已患有2型糖尿病的人群，有许多具有里程碑意义的研究说明了如何对他们进行最佳干预，以便降低糖尿病相关的并发症、发病率和死亡率。10-17这些治疗方案仍强调通过改善营养、减轻体重和加强锻炼来改善生活方式，但主要需依赖药物治疗。这些策略主要关注两个重点方面，一个是管理血糖水平，另一个是减少相关的心血管风险因素。资料来源：作者John Schoonbee中国处于糖尿病前期的人群数据尤其令人担忧 图 1 糖尿病预测预防肥胖和疾病是出台食糖税举措的一个主要动因。图 2 糖尿病管理心血管风险因素生活方式血糖控制12 瑞再研究院：风险对话最近几十年来，糖尿病患者的心血管事件和死亡率显著下降，这归功于对血脂和血压等心血管风险指标的重视。糖尿病患者的上述指标要求往往比普通人群更为严格。但近期数据显示，虽然2型糖尿病患者的心血管事件发生率相比普通人群有所改善，但其死亡率下降幅度却低于普通人群。18（每10,000人年）2型糖尿病人群对照组1998至99年全因死亡率406.1345.72014年全因死亡率337.6211.01998年至99年心肌梗塞住院192.183.42012年至13年心肌梗塞住院88.850.51998年至99年中风住院207.4104.42012年至13年中风住院99.063.8资料来源：参见参考资料18 血糖控制糖尿病管理的另一个环节是控制血糖。许多研究显示，按时监测血糖、遵医嘱服药及使用胰岛素能够改善效果。10-12 强化血糖控制的缺点是发生后果严重的低血糖，尤其在使用胰岛素的情况下。19 使用血糖仪测指血血糖一直是2型糖尿病检测血糖的传统手段，糖化血红蛋白的检查不需要很频繁，但是可以用来监测血糖的长期控制效果。近期的技术创新采用了低创伤性手段（雅培Freestyle Libre），可大大提高检测频率。此外，完全无创检测血糖的完美技术也即将上市。20市场上有许多设备可用于血糖的持续监测上述方法可以实现更加频繁、实时的血糖检测，并且疼痛更轻，还能通过移动应用程序提供有效反馈。这确实能够改善对1型糖尿病的控制，但对2型糖尿病的效果还不太确定。21图 3 2型糖尿病患者与人群对照组相比的致病率和死亡率变化18无创血糖检测即将上市。市场上有许多设备可用于血糖的持续监测瑞再研究院：风险对话 13我们最多只能做到“管理”血糖？世界卫生组织将糖尿病称作“慢性进展性疾病”。22 美国糖尿病协会称“糖尿病无法被治愈，但可以被管理”。23 国际糖尿病联盟同样在其网站上称“糖尿病是慢性疾病”，“随着时间的推移，（患有2型糖尿病的）大多数人最终需要口服药物或接受胰岛素治疗”。24然而，一份关于什么是治愈或缓解糖尿病的共识声明指出，美国糖尿病协会的使命是“预防和治愈糖尿病”。25 该声明的作者引用了对1型糖尿病患者实施胰岛细胞移植，以及2 型糖尿病患者在“减肥/代谢手术”后血糖值恢复正常的病例。他们认为，可将空腹血糖达到正常水平的长期缓解视为治愈。定义 部分缓解 血糖升高，但血糖值低于糖尿病的确诊阈值 持续至少1年 未实施积极的药物治疗或正在进行治疗 完全缓解 血糖检测值正常 持续至少1年 未实施积极的药物治疗或正在进行治疗 长期缓解 完全缓解至少5年资料来源：改编自参考资料25美国糖尿病协会出版物“Standards of Medical Care in Diabetes-2017”（2017版糖尿病诊疗标准）指出，“2型糖尿病确诊后应开始使用”二甲双胍。26 这是医生面对新确诊糖尿病患者时典型的起始疗法，这往往也开启了终身服药的历程，药量逐渐增加、出现副作用、最终发生并发症。虽然该出版物有相当篇幅论述营养，但未提到营养能够逆转或充分管理糖尿病。2614 瑞再研究院：风险对话营养在2型糖尿病中的作用针对糖尿病患者的营养指导原则通常类似于针对一般人群提出的健康饮食建议，并往往特别强调避免（添加）食糖和精制碳水化合物。这些指导原则一般要求限制脂肪，减少精制碳水化合物，依赖全谷类“健康的”碳水化合物。27-30当然，我们非常清楚碳水化合物对糖尿病患者的影响。国际糖尿病联盟明确指出，所有碳水化合物食品都会分解成葡萄糖，而胰岛素帮助葡萄糖进入细胞。该机构接着指出，“无法 有效利用（胰岛素）导致血液中的葡萄糖水平上升。血糖长期处于高水平葡萄糖会对身体造成损害，导致多个器官和组织功能衰竭”。24糖尿病是指身体出现问题，导致血液中的葡萄糖（血糖）水平超过正常值。2型糖尿病患者的身体无法正常利用胰岛素。一开始，患者的胰腺分泌过量胰岛素以弥补不足。但随着时间推移，胰腺难以坚持，不能分泌足够胰岛素令血糖水平保持正常。美国糖尿病协会瑞再研究院：风险对话 15资料来源：作者碳水化合物、胰岛素和糖尿病恶性循环基于对上述碳水化合物生化机制的理解，限制2型糖尿病患者的碳水化合物摄入是否合理？虽然从表面上看是有道理的，但许多人认为这样做并不可行，因为碳水化合物被视为“必不可少”的常量营养素。2730 有些细胞确实需要葡萄糖，但人可以通过非碳水化合物碳基如脂肪制造自身的葡萄糖（糖异生）。往往不提倡限制碳水化合物摄入的另一个原因是，有人认为通过脂肪获取更多热量不利于健康。2730脂肪摄入与心脏病相关性（所谓“饮食-心脏病假说”）的证据已遭到彻底质疑。事实上，这方面的支持证据即便存在，也是微乎其微的。3235能够通过限制碳水化合物摄入来管理或逆转2型糖尿病？胰岛素时代到来前，禁食和降低碳水化合物摄入是有效治疗该疾病的全部手段。36 近期的多项研究显示，采取低碳水化合物饮食对2型糖尿病患者的效果显著。Unwin等人指出，代谢综合征或2型糖尿病患者在降低碳水化合物摄入13个月后，不仅体重和糖化血红蛋白降低，而且（或许并不意外）心血管疾病风险也随之降低。37之前之后体重（kg，95%置信区间）97.8(93.6,101.9)89.0(84.9,93.1)收缩压（mm Hg）144(136,152)135(130,140)舒张压（mm Hg）85(80,89)79(75,83)血清谷氨酰转肽酶(IU/L)76.9(58.3,95.6)41.8(33.0,50.3)HbA1c(mmol/mol)52.4(48.0,56.9)42.4(39.7,45.0)总胆固醇（mmol/L）5.7(5.4,6.0)5.3(5.0,5.7)胆固醇：高密度脂蛋白4.3(3.9,4.6)3.8(3.5,4.1)资料来源：参见参考资料37图 4 碳水化合物、胰岛素和糖尿病恶性循环图 5 全科诊所中的67名糖尿病前期和糖尿病患者，在平均采取低碳水化合物饮食13个月前后的临床特征胰岛素降低血糖水平摄取碳水化合物转化为葡萄糖血糖水平上升身体分泌（更多）胰岛素在糖尿病患者，这一功能出现异常，血糖持续偏高身体分泌更多胰岛素16 瑞再研究院：风险对话美国Virta Health对糖尿病患者实施严格的低碳水化合物饮食管理，并在2017年早些时候发表的一篇论文显示，10周内，262名患者中糖化血红蛋白低于6.5%的人数占比从19.8%上升至56.1%。在此期间，共有133名患者的一种或多种糖尿病治疗药物用量减少或停药。同时，收缩压和舒张压、体重、甘油三酯、肝脏酶ALT和AST也得到显著改善。38在加拿大的一项生活方式干预研究中，代谢综合征（糖尿病前兆）患者通过维持高脂肪、低碳水化合物饮食，也实现了相似结果，包括体重平均减轻13%。39最后，2015年出版的一篇有关糖尿病管理中限制碳水化合物的重要论述，也提出了支持上述方法的有力证据。论文摘要的结尾指出，已有充分证据证实上述方法的价值，“我们认为，反对者负有举证责任”。40糖尿病是我们面临的最大健康挑战之一。目前来看，对抗这种疾病的最佳手段包括：限制碳水化合物饮食 摄入健康的脂肪 通过无创血糖监测，监控碳水化合物摄入的影响 通过参与平台，鼓励和支持糖尿病患者糖尿病实质上是饮食变化与身体进化结果不匹配造成的生活方式疾病，当上面所有这些举措到位后，我们便能在控制甚至减少糖尿病的道路上走得更远。这样，我们不仅能节省巨额资金，还能促进人们更加健康和充实的生活。反对上述新方法的人士负有举证责任。瑞再研究院：风险对话 17参考资料 1.Bommer,C，Heesemann,ECN，Sagalova,V等。The global economic burden of diabetes in adults 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Schoonbee博士是从开普敦大学获得资格的医学博士；他已在保险行业从业逾15年，并在2005年后直接就职于再保险公司。John于2011年7月加入瑞士再保险，担任欧洲、英国、爱尔兰、中东和非洲的首席医疗官。他涉足寿险业务的许多方面，包括产品开发、风险和理赔，并协助为某些较复杂的医疗人寿与健康险产品定价。John最近升任全球首席医疗官，协调瑞士再保险内部一支由30多名永久性咨询医生组成的团队，同时专注于研究和推动重要的全球健康议题。瑞再研究院：风险对话 21中国糖尿病风险因素趋势中国2型糖尿病（T2D）的患病率在短期内快速上升。约9,000万（9.7%）中国成年人患有2型糖尿病，另有1.5亿人（15.5%）患有空腹血糖异常或者糖耐量受损。糖尿病对中青年患者造成格外沉重的负担。超过9,000万中国成年人患有糖尿病；糖尿病患者人数占全球患者总数的四分之一。相比西方国家的患者，中国的糖尿病呈现出以下特点：患者人数增长短期内快速增加；最初患病时的年龄和体质指数（BMI）与西方人比相对较低；糖尿病患者的知晓率、治疗率及治愈率均非常低。中国居民BMI的上升、血压的升高、运动量的减少以及红肉、肉制品和含糖饮料摄入量的增加，都与糖尿病患病率的增加息息相关。上述主要风险因素预计将继续加重中国的糖尿病负担。虽然其中某些方面已有明显改善，譬如吸烟率下降，水果、蔬菜、坚果和全谷类的膳食摄入量增加，但其改善的幅度都还不足够，目前的吸烟率和饮食质量仍未达到理想目标。更重要的是，上述小幅改善无法抵消BMI增加、血压上升及运动不足等不利变化所造成的糖尿病负担的增加。在人口老龄化、收入增加、城镇化率上升、运动减少、饮食结构西方化及加速肥胖等因素的综合作用下，中国的糖尿病患病率在过去三十年间迅速上升，从1980年代1 的不足1%快速增长至2010年代的10%2。近期一项大规模糖尿病调查研究显示，9,000万（9.7%）中国成年人患有2型糖尿病，另有1.5亿人（15.5%）患有空腹血糖异常或者糖耐受损伤3。在西方发达国家4，糖尿病患者大多为中老老年人。与之不同的是，在中国，糖尿病中 青年患者的比例相对较高，中国糖尿病病例最多出现于40至49岁的男性和50至59岁的女性5。相比西方国家，糖尿病在中国呈现出以下特点：始发年龄相对较年轻；罹患糖尿病时BMI相对于西方糖尿病始发时低；短期内患病率增长速度快6。因为在过去几十年里，不可能产生重大的基因突变，因此生活方式相关风险因素的快速增加和恶化，很可能是导致短期内患病率快速增长的主要原因，。体重目前，中国的肥胖人数已超过美国。在严重肥胖人数的世界排名中，中国已从1975年的第60位（男性）和第41位（女性）上升至2014年的第2位（男性和女性）7。我们近期对生活方式和糖尿病负担的调查研究表明5，体重增加是加重中国糖尿病负担的首要单 项因素。2011年，将近半数的糖尿病病例可归因于BMI。1991年，20岁以上成年人的平均BMI为21.7 kg/m2，2011年上升至23.5kg/m2，到2013年预计将进一步上升至 25.1 kg/m2（图 1），该增长趋势在年轻人群和农村居民中尤其显著8。一项有关剂量反应关系的荟萃分析结果显示9，BMI每上升一个单位，糖尿病风险将相应增加18%（图 2）。BMI上升预计将导致未来20年新增1,000万例糖尿病。李艳平、Sylvia H.Ley、胡丙长主要风险因素将继续加重中国的糖尿病负担。约9,000万（9.7%）中国成年人患有2型糖尿病。糖尿病对中青年患者造成格外沉重的负担。在严重肥胖人数世界排名中，中国已从1975年的第60位（男性）和第41位（女性）上升至2014年的第2位（男性和女性）。22 瑞再研究院：风险对话缺少运动缺少运动是导致中国糖尿病患病率上升的另一项主要风险因素5。这项因素很可能在一定程度上通过增加体重而间接产生影响。基于中国健康与营养调查（CHNS）10的多次测量结果，我们发现中国居民平均运动量在近二十年急剧下降（图 1）。1991年，20岁以上成年人的平均运动量尚为379个MET小时/周，到2011年已经下降至190.3个MET小时（图 1）。汇总28项前瞻性研究的荟萃分析结果表明，总运动量每增加10个MET小时/周，患2型糖尿病的风险会降低5%。11。相比总运动量增加带来的好处，在业余时间增加身体锻炼对降低糖尿病风险的效应尤其明显11。业余锻炼的运动量每增加10个MET小时/周，2型糖尿病风险可降低17。美国疾病预防控制中心推荐，平均每天进行半小时的中等强度运动，有助于预防糖尿病12，然而，单纯的推广业余锻炼对很多人来说很难达到这个目标13。因此我们建议，除了尽可能的增加业余锻炼，中国人应保持多动少静的积极的生活方式以预防糖尿病，譬如快走、骑自行车、站着工作等等。资料来源：参见参考资料 Li Y、Wang DD、Ley SH、Howard AG、He Y、Lu Y、Danaei G、Hu FB。Potential Impact of Time Trend of Life-Style Factors on Cardiovascular Disease Burden in China。J Am Coll Cardiol.2016年8月23日；68(8):818-33。20岁以上成年人的平均运动量持续下降。图 1 中国与糖尿病相关生活方式风险因素随时间的变化趋势 B4003503002502001501005001009080706050403020100140125110Physical activity(MET-h/w)Body mass index(kg/m2)Smoking%Systolic Blood Pressure(mmHg)2827262524232221201991 1993 1997 20002004 20062009 2011 20132016 20182022 20252029 2031A瑞再研究院：风险对话 23血压血压上升是造成中国心血管疾病负担的首要单项因素8，同时也是导致数百万例糖尿病的元凶5。过去20年来，城镇居民的平均收缩压上升了2个 mm Hg，农村居民的平均收缩压则上升了6.7 个mm Hg8。该血压上升趋势与以往报道的高血压发生率变化趋势一致。1959年中国高血压患病率为5.1，1979年增加到7.7%，1991年为13.6，2002年为17.7，2010年则增加到33.5，该患病率已经与美国成年人高血压患病率相近。汇总410万成年人的前瞻性荟萃分析结果显示，收缩压每上升20 mm Hg，新患糖尿病的风险将随之增加58（图 2）。如果中国目前的血压增加趋势一直持续下去，血压升高及高血压发生率上升将导致未来20年新增890万例糖尿病。吸烟据估计，2011年有890万例糖尿病可归咎于吸烟5。虽然政府大力倡导戒烟、全国范围的公共和工作场所禁止吸烟及禁播烟草广告在一定程度上遏制了吸烟持续增加的趋势，但中国人群，尤其是是男性的吸烟率依然很高（图 1）。2011年，53.4%的男性依然是烟民8。一项汇总了84项研究包括了5,853,952名参与者的荟萃分析表明，吸烟者罹患2型糖尿病的相对风险是非吸烟者的1.37倍 19。血压上升可能导致未来20年新增890万例糖尿病。图 2 风险因素对2型糖尿病影响荟萃分析概览2011年，890万例糖尿病病例可归因于吸烟。Lifestyle and metabolic factors Unit(per)High blood pressure(18)20mmHg Current smoking(19)Yes vs.No High body mass index(BMI)(9)1kg/m2 Physical inactivity(11)MET-h/wModerate dietary factors Processed meat(27)100 g/d Red meat(27)100g/d SSB(26)250 g/d Refined grain(25)63.2 g/dAdequate dietary factors Fiber(20)10g/d Fruit(23)340 g/d Vegetable(23)250 g/d Low-fat dairy products(22)245 g/d Fish and seafood(24)100 g/d Nuts(21)16.2 g/d Whole grain(29)90 g/dRelative Risk of Diabetes(95%CI)0.51.02.024 瑞再研究院：风险对话食物和饮食结构随着经济发展和食物资源的日益丰富，中国正经历着膳食结构的巨大变迁（图 3）。中国居民膳食模式得到了一定程度的改善，譬如水果、蔬菜、膳食纤维和坚果摄入量增加，这些都是2型糖尿病的保护性因素2024（图 2）。另一方面，中国居民也正经历着膳食模式从传统饮食习惯转变为西式饮食结构的快速变迁，尤其是红肉、加工肉制品和含糖饮料摄入量的增加，都与2型糖尿病的快速增加息息相关 2527，这些变化趋势如果得不到及时纠正，将进一步加重中国的糖尿病负担（图 2）。虽然相比德国、挪威、芬兰、新西兰和希腊等其他国家，中国居民食糖、肉类、动物脂肪、蛋奶的平均摄入量和总热量依然低得多，但中国居民膳食正在从传统植物性饮食转变为西式动物性饮食模式28。即使在保持传统植物性饮食结构的人群当中，植物性食物也变得日益精细，而这正是导致2型糖尿病的重要因素。有关米饭和糖尿病剂量反应关系的荟萃分析结果表明，每天多摄入一份白米饭25，将使2型糖尿病的相对风险上升11%，而每天多摄入三份全谷类食品，则可使得上述风险降低32)。资料来源：参见参考资料 Li Y、Wang DD、Ley SH、Howard AG、He Y、Lu Y、Danaei G、Hu FB。Potential Impact of Time Trend of Life-Style Factors on Cardiovascular Disease Burden in China。J Am Coll Cardiol.2016年8月23日；68(8):81833。综上所述，中国居民一些饮食因素和吸烟状况稍有改善，但吸烟率和饮食质量仍未达到理想目标。更重要的是，上述小幅改善无法抵消BMI增加、血压上升及运动不足所造成的糖尿病负担的迅速增加。中国经历了饮食结构剧变，从传统植物性饮食转变为西式动物性饮食。图 3 中国糖尿病饮食风险因素随时间的变化趋势 15313311393735333131210864201997g/day2000 2004 2006 2009 2011 2013 2016 2018 2022 2025 2029 2031Red meatFruitVegetableFibreWhole grainNutsProcessed meatSSB瑞再研究院：风险对话 25资料来源：联合国粮农组织食物平衡表 较高的1类食谱分值表示，食糖、肉类、动物制品、动物脂肪、蛋奶的提供量和总热量较多，而豆类和谷物的提供量较少，基于联合国粮农组织食物平衡表（Ezzati M、Riboli E.Behavioral and dietary risk factors for noncommunicatable diseases。N Eng J Med.2013;69:954-964）。参考资料 1.国家糖尿病预防协作小组。A mass survey of diabetes mellitus in a population of 300,000 in 14 provinces and municipalities in China（作者译文）。中华内科杂志，1981年；20(11):67883。2.Xu Y、Wang L、He J、Bi Y、Li M、Wang T等。Prevalence and control of diabetes in Chinese adults。JAMA 2013;10(9):94859。3.Yang W、Lu J、Weng J、Jia W、Ji L、Xiao J等。Prevalence of diabetes among men and women in China。The New England journal of medicine 2010;362(12):1090101。4.IDF Diabetes Atlas。第6版，2013。5.Li Y、Wang DD、Ley SH、Malik V、Howard AG、He Y等。Time Trends of Dietary and Lifestyle Factors and Their Potential Impact on Diabetes Burden in China Diabetes care 2017:（已出版）。6.Chan JC、Malik V、Jia W、Kadowaki T、Yajnik CS、Yoon KH等。Diabetes in Asia:epidemiology,risk factors,and pathophysiology。JAMA 2009;301(20):212940。7.Trends in adult body-mass index in 200 countries from 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Hospital完成实习。目前的研究项目包括高风险人群的饮食结构、基因表达、炎症及2型糖尿病风险。她还是多代(multigenerational)健康研究的联合调查人，调查美国和丹麦孕妇肥胖和妊娠糖尿病的长期跨代健康影响。胡丙长胡丙长（流行病学博士）现任哈佛陈曾熙公共卫生学院营养学系主任兼营养学和流行病学教授，并任哈佛医学院及布莱恩和妇女医院的医学教授。他目前担任哈佛大学肥胖流行病和预防项目的联席主任，以及波士顿营养学和肥胖研究中心（BNORC）流行病学和基因核心项目的主任。他获得中国华中科技大学同济医学院的医学学士学位，以及伊利诺伊大学芝加哥分校的流行病学博士学位。他的研究重点包括：营养和生活方式流行病学；肥胖、糖尿病和心血管疾病的预防；基因-环境交互作用；营养代谢组学。他已发表多篇高影响力论文（H指数206）和一本关于肥胖流行病学的教科书（牛津大学出版社，2008年）。他曾荣获美国糖尿病协会（2010年）颁发的流行病学Kelly West杰出成就奖。他还兼任美国科学院医学研究所全球心血管疾病预防委员会学会、AHA/ACC肥胖指南专家委员会委员，以及美国农业部和美国卫生与公共服务部共同组织的2015年美国膳食指南咨询委员会专家组成员。2015年，他当选美国国家医学院院士。瑞再研究院：风险对话 29中国的医疗保险和慢性疾病中国的医疗保险在建国初期曾经基本覆盖全民。但在改革过程中，1980年代至2000年代初，医疗保险覆盖率仅为20%至30%，从2000年代后期，随着医疗改革的推进，医疗保险覆盖率开始逐渐提高，在2013年逐渐恢复到全民医保的水平。近几十年中保险覆盖率的显著提高逐渐改善了中国居民的医疗保障，如医疗费用和住院费的报销率增加；到医疗中心的距离缩短；门诊的平均等待时间减少。然而，目前尚未观察到全民健康保障对慢性疾病的管理和控制的改善，也没有减少难以承担医疗开支重负的家庭比例。导致上述现象的一个潜在原因可能是，尽管自费医疗支出的比例下降，但绝对金额持续增加。当然也不排除医疗保障的滞后效应尚未被观察到的可能。医疗保险覆盖率的时间趋势从历史上来看，中国城镇和农村地区的医疗保险体系一直采取不同的模式。十九世纪五十年代至1978年（中国启动经济改革）期间，农村人口主要通过农业公社管理的合作医疗保险计划获得医疗保障。相比之下，城镇人口主要由政府保险体系和劳动保险体系提供保障。当时，医疗保险基本覆盖全民，城镇居民的覆盖率约为90%，农村居民约为85%1。医疗保险改革旨在创建更加市场化的社会。在此过程中，1980年代至2000年代初的医疗保险覆盖率降到20%至30%。根据中国健康与营养调查2 和中国健康服务调查3的数据，总体覆盖率介于26.0%（1989年）至22.1%（2003年）之间。农村地区仅为12.0%至15.5%（图1），而贫困乡村低于7%2。资料来源：中国健康与营养调查；2 中国健康服务调查3李艳平、Vasanti S.Malik、胡丙长建国初期，医疗保险覆盖中国90%的城镇居民和85%的农村居民。1980年代至2000年代，医疗保险的覆盖率为20%至30%。图 1 中国医疗保险总体覆盖率0 0Pp0%Coverage rate2013200820031998199319911989OverallRuralUrban30 瑞再研究院：风险对话该状况在实施新农村合作医疗保险（2003年）和城镇居民基本医疗保险（2007年）之后得到逐步改善。到2008年，医疗保险又恢复到接近全民医保的水平（图 2）。从2000年代后期起，大多数中国居民可享受三种类型的基本社会医疗保险之一（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新农村合作医疗保险），以及较小比例的其他保险计划，比如：公费医疗、商业医疗保险及部分商业保险方案（图 3）。资料来源：中国卫生和计划生育统计年鉴7到2008年，医疗保险又恢复到接近全民医保的水平图 2 中国三种主要医疗保险覆盖的人数（百万）0100200300400500600700800900Million peopleRural New Cooperative insuranceUrban Employee Basic Health InsuranceUrban resident basic health insurance 201420132012201120102009200820072006200520042003瑞再研究院：风险对话 31资料来源：中国健康服务调查3医疗保险和健康服务医疗保险覆盖率增加后，慢性疾病患者在总体上更多地使用医疗服务4。美国和德国的7项研究的元分析表明，患有慢性疾病的人口当中，享受保险者（比未投保者）使用医疗服务的概率高33%（95%置信区间：16R%）4。在日本，全民医疗保险的覆盖率扩大后，入院、住院和门诊次数随之增加5。在发展中国家，同样观察到保险覆盖率与医疗服务使用之间的类似联系5。在中国，保险覆盖率显著扩大后，医疗服务的使用率和覆盖率也随之上升6。国家健康服务调查显示，从2008年至2013年，随着医疗保险覆盖率的扩大，医疗费用报销率和入院率均出现上升趋势，而到医疗中心的距离及门诊平均等待时间均有所缩短3。图 3 中国不同保险覆盖率随时间的变化趋势2008年后，医疗费用报销和入院治疗均出现上升。199319982003200820131993199820032008201319931998200320082013UrbanRuralOverallPublic or government free health insurance(GongFei)Worker compensation or employee health insuranceSemi work unit insuranceCommercial health insuranceUnified planning health insuranceCooperative insurance including RNCBMIAll other forms of health insuranceUrban resident basic health insuranceTown resident insuranceNone-insurance(at their own expense)0 0Pp02 瑞再研究院：风险对话医疗保险和慢性疾病在中国，慢性疾病是死亡的主要原因之一。2014年7，癌症和心血管疾病分别占中国城镇和农村死亡总人数的68.7%和67.6%（图 4）。慢性疾病会影响健康和生活质量，也是促使医疗费用上升的主要因素之一。药品、门诊和住院服务导致的医疗开支会给慢性疾病患者带来沉重的财务负担8。资料来源：中国卫生和计划生育统计年鉴7医疗保险计划通过为医疗服务和处方药支出提供补贴，旨在向参保人提供财务援助。美国的一项研究表明，1/4没有药品保险的老年人表示，过去一年中曾由于担心费用而不购买处方药，并减少服药次数，以延长处方药的服用时间 9。药品保险覆盖不足会导致老龄糖尿病患者出于费用考虑，而不遵医嘱服药10，这进而会对健康产生不良的影响。法国的一项研究显示，2010年法国与医药相关的糖尿病法定医疗保险成本达到177亿欧元（包括直接糖尿病治疗、预防和治疗糖尿病相关的并发症）。该保险成功地保障患者免于遭受罹患糖尿病后的财务负担。12医疗开支通常给慢性疾病患者带来沉重的财务负担。图 4 中国的主要死亡原因（2014年）医疗保险计划帮助向参保人提供财务援助。UrbanRural 19%Others 12%Respiratory disease 22%Heart disease 21%Stroke 26ncer 20%Others 12%Respiratory disease 22%Heart disease 23%Stroke 23ncer瑞再研究院：风险对话 33鉴于慢性疾病一般需要长期的门诊治疗，全民医疗保障可以大幅改善慢性疾病的管理和控制。在这方面，中国缺少考察医疗保险覆盖率和管理慢性疾病的研究。基于中国健康与营养调查的一项研究称，相比未投保高血压患者，享受医疗保险的高血压患者对高血压有更好的知晓率、治疗率和控制率13。然而，针对社会经济和生活方式因素（包括收入、教育、肥胖、运动量、吸烟、饮酒）实施进一步调整，并且应用倾向分值法更好地控制混淆因素影响后，上述关联基本减弱甚至不再具有显著性14。我们还使用2009年度中国健康与营养调查的数据，考察了医疗保险覆盖率与糖尿病的知晓率、治疗率和控制率之间的关联。我们并未观察到不同类型保险之间2型糖尿病患病率（图 5）和糖尿病知晓率（图 6）存在显著差异。虽然我们并未观察到医疗保险覆盖率对糖尿病管理的显著影响（表 1），但我们观察到医疗保险覆盖与糖尿病患者认识到自身病情后接受医疗存在关联。14但是，糖尿病病例的样本规模太小，难以对糖尿病的管理和控制开展对倾向性分值的进一步分层分析。图5及图6资料来源：中国健康与营养调查数据投保与未投保人群的2型糖尿病患病率和糖尿病认识并无显著差异。图 5 糖尿病的患病率，根据保险类别图 6 糖尿病认识，根据保险类别0%3%6%9%Prevalence of type 2 diabetesallruralurbanNot insuredGongFeiCommercialURBMINCMSBHISAwareness of type 2 diabetesallruralurban0 0Pp%Not insuredGongFeiCommercialURBMINCMSBHIS34 瑞再研究院：风险对话表 1 糖尿病的患病率、认识、治疗和控制，根据保险类别未投保保险类型政府商业UEBMIURBMIRNCBMI其他多个N（样本）777302821607869484864226糖尿病患病率%8.211.64.911.110.96.36.311.1OR(95%置信区间)*1.0（参考）0.79(0.501.26)0.54(0.191.57)0.93(0.671.28)0.98(0.691.39)0.89(0.641.23)0.61(0.211.78)1.34(0.802.25)所有糖尿病患者的认识F.060.025.058.440.022.2040.0OR(95%置信区间)*1.0（参考）1.81(0.714.59)0.54(0.056.11)1.67(0.893.16)0.74(0.371.48)0.58(0.291.14)1.48(0.544.11)所有糖尿病患者的治疗7.557.125.056.237.920.3040.0OR(95%置信区间)*1.0（参考）2.25(0.875.79)0.88(0.0810.3)2.22*(1.164.26)1.00(0.492.05)0.78(0.381.57)1.86(0.655.29)具备认识的糖尿病患者的治疗.895.210096.294.791.290.9OR(95%置信区间)*1.0（参考）2.90(0.1271.5)5.28(0.9031.1)10.8(1.15101)11.4(0.82158)3.83(0.2169.9)所有糖尿病患者的控制.222.9023.617.97.2012.0OR(95%置信区间)*1.0（参考）1.59(0.505.02)1.82(0.794.16)1.14(0.462.85)0.61(0.241.58)1.07(0.234.88)接受治疗的糖尿病患者的控制E.840.042.047.235.530.0OR(95%置信区间)*1.0（参考）1.01(0.244.18)1.03(0.353.04)0.96(0.283.28)0.58(0.152.26)0.51(0.083.23)缩略语：政府：政府免费医疗保险；商业：商业医疗保险；URBMI：城镇居民基本医疗保险；RNCBMI：新农村合作基本医疗保险；多个：拥有不止一种保险。*相比没有任何医疗保险的人，经性别、年龄、居住地区、教育程度、收入水平、就业状况、省份及身高体重指数、吸烟状况、饮酒、运动量和主要交通方式调整；*P=7%），则开始下一个治疗方案主要的治疗路径替代性治疗路径40 瑞再研究院：风险对话药剂或类别药品示例治疗靶益处局限/警告磺脲类格列本脲格列齐特ATP敏感型-钾离子(KATP)通道疗效费用体重增加 低血糖风险 加速细胞功能障碍美格列奈 瑞格列奈那格列奈ATP依赖型鉀離子 通道重点控制餐时餐后血糖用于肾功能损害患者低血糖风险 体重增加 随餐服用吡格列酮-噻唑烷二酮类，也称作“格列酮类”不适用过氧化物酶体增殖物活化受体(PPAR)提高胰岛素敏感性 低血糖风险小 可能对心血管有益体重增加和水肿 心衰风险 骨质疏松风险 可能有膀胱癌风险 a-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖米格列醇-葡萄糖苷酶非全身吸收 重点控制餐时餐后血糖消化道副作用随餐服用DPP-4抑制剂 西他列汀阿格列汀DPP-4耐受良好 不影响体重可能有胰腺炎风险 轻微A1C效应 费用 GLP-1激动剂艾塞那肽利拉鲁肽GLP-1控制餐时餐后血糖效果显著减轻体重疗效恶心/呕吐 注射部位反应 怀疑有胰腺炎或甲状腺癌风险 费用 考来维仑不适用胆汁酸螯合剂对脂代谢有益非全身吸收 药片大/服用不便 胃肠副作用A1C小幅下降 避免用于高甘油三酯患者溴隐亭不适用多巴胺-2激动剂低血糖风险小A1C小幅下降 中枢神经系统副作用 胰淀素激动剂 普兰林肽GLP-1适度减重 对餐后血糖的效用低血糖风险高 必须与胰岛素同用 频繁注射 注射部位反应 胃肠副作用胰岛素兰德士(Lantus)地特胰岛素(Levemir)不适用显著降低A1C 给药剂量及策略灵活 低血糖 体重增加注射部位反应 ATP=三磷酸腺苷；DPP-4=二肽基肽酶-4；GLP=胰高血糖素样肽表 1 二甲双胍之外治疗2型糖尿病的药物的益处和局限瑞再研究院：风险对话 41研发中的新药正如表1所示，目前治疗2型糖尿病的药物存在若干局限，例如费用高、并发症风险高、频繁注射、体重增加等。因此，生物制药研发公司仍在不断探索管理和治疗2型糖尿病的不同方法。根据Datamonitor Healthcare4的数据，目前，共有95种治疗2型糖尿病的新药正进行临床试验或接受美国食品药品监督管理局的审核。研发中的大多数药品目前处于第1和第2期，只有20种药品处于第3期。仅6种药品已提交“新药申请”。资料来源：Datamonitor Healthcare；注：有些药品可能属于多个类别，因此不同类别的全部药品总数超过95种；NDA=新药申请。上述正在研发的新型药物当中，Sotagliflozin是采用新作用机制的第一种口服药，有望改善治疗效果。5,6 SGLT1和SGLT2是人体中主要的葡萄糖转运蛋白，Sotagliflozin通过抑制SGLT1和SGLT2减少滤过葡萄糖的再吸收，降低血浆葡萄糖浓度，改善血糖控制水平。IIb阶段试验结果显示，该药品可能对肾功能受损的患者有效，并可能降低泌尿生殖系统感染的风险。这两项恰恰是目前使用的SGLT-2抑制剂所无法解决的，现在的药品说明都警告泌尿生殖系统感染的风险会增加，并且不得用于肾 功能受损患者。因此，如果III期的试验数据支持上述受益，Sotagliflozin将比目前使用的SGLT-2抑制剂具有更重大的临床优势。这样，该药品一旦上市便会大受欢迎，因为医生将有充分理由放弃目前使用的SGLT-2抑制剂而转向Sotagliflozin。5,6 预计Sotagliflozin的批准日期为2018年1季度（美国）、2018年4季度（欧盟）和2022年1季 度（日本）。7ITCA 650是另一种研发中的、前景良好的药品。该药品通过DUROS微型泵给药，能够延长给药间隔期（6至12个月，而同类产品的间隔期为每天或每周）。2015年有超过半数的2型糖尿病患者由于依从性差而不能得到有效控制8，ITCA 650将有助于提高患者对治疗的依从性从而改善血糖控制。在减轻体重和降低HbA1c方面，该药品也比竞争对手更有优势。另外，还有其他新药（参见表 2）也有望帮助患者获得更有效或更持久的血糖控制，减少用药负担，提供更方便的给药途径，降低用药频率或简化日常治疗。虽然有20种研发中的新药已处于III期临床试验阶段，但受限于药品批准流程（参见图 3），可能只有一种最终获得批准。图 2 研发中的2型糖尿病药品，2016年Sotagliflozin采用新的作用机制，有望改善治疗效果。ITCA 650是另一种前景良好的药品。01020304050Phase 1Phase 2Phase 3NDA42 瑞再研究院：风险对话药品名称治疗靶II期/III期早期临床试验观察到的受益。预计批准日期目前阶段LixiLan基础胰岛素和GLP-1 类似物结合剂降低HBA1c效果优于任何单一成分药2016年4季度（美国）、2017年2季度（欧盟）、2018年1季度（日本）新药申请ErtugliflozinSGLT-2抑制剂减轻体重；低血糖风险极小；降低血压。2017年3季度（美国）、2018年1季度（欧盟）、2019年4季度（日本）III期口服索马鲁肽GLP-1激动剂最先进的口服GLP-1激动剂，比同类GLP-1激动剂更简便的剂型。2019年1季度（美国）、2019年3季度（欧盟）、2020年1季度（日本）III期SaxaDapaSGLT-2抑制剂/DPP-IV抑制剂 FDC减轻体重；提高依从性；降低HbA1c效果优于单一成分药。两种不同糖尿病治疗类型药物的结合2017年1季度（美国/欧盟）、2017年2季度（日本）III期索马鲁肽GLP-1激动剂降低HbA1c效果相似；减轻体重；心血管受益；每周给药一次2017年3季度（美国）、2018年1季度（欧盟）、2018年2季度（日本）III期资料来源：参见参考资料9资料来源：作者结论目前正在研发的药品给糖尿病患者带来光明的前景。新药独有的特性有望克服旧药的部分治疗局限，实现更加个性化和灵活的降血糖方法。它们有望改善治疗效果，降低糖尿病的治疗负担，虽然改变的程度尚不明确。由于研发新药伴随高成本，这些新药的价格不太可能低于竞争产品。它们的长期受益还存在不确定性，因此谨慎监测非常重要。表 2 研发中的部分2型糖尿病药品，II期临床试验结果，2016年图 3.药品研发，漫长的风险历程基础研究发现新药临床前研究临床试验FDA审核审批后研究及监测IND提交I期II期III期NDA/BLA提交IV期志愿者人数数十数百数千潜在新药FDA 审核通过的新药瑞再研究院：风险对话 43参考资料 1.Browning C、Chapman A等。Management of type 2 diabetes in China:the Happy Life Club,a pragmatic cluster randomised controlled trial using health coaches BMJ open access 2016;6。2.Xu Y、Wang L、He J等。Prevalence and control of diabetes in Chinese adults.Jama 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Abangma现任瑞士再保险人寿与健康险研发部的健康研究分析师。Giselle于2012年加入瑞士再保险担任健康研究分析师，专注于癌症研究。在此之前，她曾担任牛津大学健康经济学研究中心（HERC）的健康经济学家及葛兰素公司的分析化学家。Giselle毕业于纽约大学，获药剂学一等学位，并取得健康促进与公共健康理学硕士及健康经济学理学硕士学位。44 瑞再研究院：风险对话瑞再研究院的风险对话系列报告旨在帮助读者了解，瑞士再保险发起的针对风险及保险业相关问题的研究和讨论。2017年瑞士再保险有限公司版权所有出版商：瑞再研究院编辑：许怀楠，瑞再研究院冯玲，瑞士再保险板式设计及制作：瑞士再保险,Corporate Real Estate&Services/Media Production,Zurich照片权利属于:age fotostock/Lookphotos,Thomas Roetting/Lookphotos,Robert Harding/Lookphotos,iStock订购:Re Institute Mythenquai 50/60 P.O.Box 8022 Zurich SwitzerlandTelephone 41 43 285 2121 Fax 41 43 285 2999 2017 Swiss Re.All rights reserved.11/17