费用补偿型医疗保险合同中有关适用损失补偿原则条款的效力问题探究

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费用补偿型医疗保险合同中有关适用损失补偿原则条款的效力问题探究

2024-07-14 12:41| 来源: 网络整理| 查看: 265

  一、损失补偿原则及其适用相关问题

  损失补偿原则是指当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人应当在其承担的给付或赔偿保险金义务范围内履行义务,对被保险人所遭受的实际损失进行填补。其核心在于,保险赔付不能超过保险事故造成的损失,即通过限制不当得利防止道德危险。在《保险法》第二章第三节“财产保险合同”中,第五十五条“保险金额不得超过保险价值”,第五十六条“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值”,第六十条的“保险人代位请求权”等内容从不同侧面体现了损失补偿原则。然而,在《保险法》第二章第二节“人身保险合同”中,鉴于人身保险的保险价值无从衡量,所以不存在“保险金额不得超过保险价值”的适用空间,也没有对人身保险的重复保险的限制性规定,并且《保险法》第四十六条明确规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”因此,有不少专家认为,如对该条进行文义解释和体系解释,损失补偿原则应只适用于财产保险而不适用于包括健康保险,意外伤害保险等人身保险。

  然而,费用补偿型医疗保险虽然属于人身保险,但其设置目的是补偿被保险人医疗费用支出,本质是补偿被保险人的经济损失,存在一定财产保险的属性。如果允许被保险人/受益人通过保险给付重复得利,会带来一定的逆向选择的道德风险,影响保险的正常经营发展。对此,保险公司通常会在费用补偿型医疗保险合同中约定适用损失补偿原则的条款,该等条款是否会因为与“人身保险合同不适用损失补偿原则”相背而无效呢?换言之,费用补偿型医疗保险合同中双方是否可以自由约定适用损失补偿原则?并且,如果法律允许双方在费用补偿型医疗保险合同中达成该约定,该等约定就一定会对被保险人生效么?本文将根据司法实践中的具体案例探究以上问题的答案。

  二、审判实践中

  法院对于适用损失补偿原则的条款是否有效存在分歧

  法院观点一:费用补偿型医疗保险中有关适用损失补偿原则的条款无效

  有些法院认为损失补偿原则是财产保险的特有原则,费用补偿型医疗保险属于人身保险合同,不适用于损失补偿原则。并且,根据《保险法》第四十六条的规定,被保险人同时享有对保险人的保险金请求权和对侵权人的损害赔偿请求权,被保险人可以同时享有两个并行的请求权。费用补偿型医疗保险中有关适用损失补偿原则的约定,如保险赔偿金扣除侵权人的损害赔偿金额或其他途径已经补偿或给付的医疗

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