一是非预期行为。DRG付费常伴非预期行为发生，如推诿病人、套高组别、分解住院、缩短住院时间等。在DRG成本控制的压力下，医疗服务可能从过去按项目付费下的过度医疗走向另一个极端——过少医疗。从国际上看，经过几十年的发展，各国都已建立起一系列监管措施（数据质量、医疗费用、医疗质量、医疗效率）进行积极的防范。但短期内肯定会有一段磨合期，加之我国医保部门的目前只是针对“极大值”和“极小值”的医疗纠纷进行监管，而对于大量、普通的医疗服务尚无足够资源。因此，当务之急是建立正向激励机制，引导医疗服务行为逐步规范——让医生想办法以疗效最佳、成本最优的方式治疗疾病。

二是医疗技术创新与应用。大多数医疗创新技术的使用都伴随次均费用的增加。DRG支付体系下，医院的次均费用超过支付标准时将承担超支风险，除非DRG支付体系能对医院使用新技术的额外成本予以考虑，否则医院会缺乏使用新技术的激励。从国际上看，对卫生服务中技术创新部分也专门进行了相应的考量机制。短期内，明确另行支付的服务/药品/耗材目录，在DRG体系之外对新技术的单独付费、或在DRG支付标准的基础上给予额外支付、或建立专项基金支付异常高成本的特殊病例。这种短期工具已经在我国各地DRG支付方式改革探索实践中得到应用，如福建省DRG收付费改革方案中就明确规定了11类可另行收费的医用耗材，将人工晶体基本费用（单焦非球面）含在DRG收费标准中，对于自动调焦、非球面、多焦等患者个性化需求超过医保最高支付限额部分由患者自付。长期看，考虑到技术革新带来的诊疗模式和成本变化，各国都会定期（1年～4年）对本国DRG系统（包括疾病分类系统和付费系统）进行更新和维护，结合卫生技术评估手段，将具有成本效果的创新技术纳入DRG体系内，设置相应组别并调整该组权重。

三是医疗质量和医患关系。DRG作为病例组合中的一种，可将临床过程相近或资源消耗相当的病例分类组合成若干组别，但当被应用于支付时，存在天然的缺陷——无论医疗质量或结局如何（患者是“跑出去”“走出去”“躺出去”），同一个DRG组都按同一个支付标准进行结算。DRG具有一定控费效果，但鉴于医疗特殊性，在卫生领域应更关注医疗质量，实现“同病、同治、同价、同质”。以DRG的发源地美国为例，1983年全面应用于Medicare住院预付系统，在此之前，美国国会于1982年通过税收公平和财务责任法案（Tax Equity and Fiscal Responsibility Act），将医生的专业服务从医院服务中剥离了出来，分别形成了Medicare住院保险PART A（对医院住院费用采用DRG等方式进行支付）和补充性医疗保险PART B（对医生劳务采用RBRVS按项目进行支付），通过这种方式将医生排除在DRG支付之外，从而保障了医生的收入不受影响，医生没有动力通过降低医疗服务的质量和数量来变相控制成本。但我国目前的医疗服务行为模式、薪酬分配体系与激励机制尚未达到大面积实施DRG付费的条件，尤其是医患之间缺乏足够的信任，完善DRG支付才能避免进一步激化矛盾。

DRG绝不是改革的终点

客观的说，DRG付费是中国目前解决或缓解严重医疗浪费最适宜的一种方式，但绝不是改革的终点。价值医疗才是我们追求的目标。从国际上看，以价值医疗为起点，开展适宜的支付方式组合与创新，将按绩效支付、捆绑支付、按人头支付与患者为中心的家庭式医疗模式、责任制医疗组织等相结合，逐步向整合式服务、按医疗和健康结果付费以及多方风险共担的模式转变。围绕价值医疗，我国医保支付制度改革也将从“以服务量为基础”向“关注诊疗过程、以价值为导向”转变，从“关注单个机构”向“关注整合体系”转变，从“为疾病治疗付费”向“为人群健康付费”转变。如果说1.0版医改以整治虚高价格为突破口，2.0版医改应以支付制度改革为切入口，以疗效和健康结果为导向，以提高医疗技术为载体，强化合理诊断、合理治疗、合理用药、合理检查为抓手，建立正向激励机制，发挥医保资金的最大效用。返回搜狐，查看更多