支付方式是医疗保险（以下简称“医保”）制度的核心内容之一，是医保推动“三医联动”改革的着力点和涉及各方经济利益的最直接、最敏感环节。合理的医保支付方式能够有效控制医疗费用，提高医保基金使用效率，保障医疗质量[1]。为达到这一目标，我国从2009年起进行了关于医保支付方式的一系列改革。目前，我国已经在部分地区实施了总额预付、按疾病诊断相关分组付费（diagnosis related group，DRG）的试点。然而，现阶段我国实行比较广泛的仍是后付制下的按服务项目付费。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用。本文通过研究德国医保支付方式改革的成功经验，分析改革历程及驱动因素，以期为我国下一步医保支付方式改革提供参考。

在支付方式改革之前，德国一直采用后付制。20世纪70—90年代，德国经历了总额预付的支付方式改革。1993年，德国开始强制实施总额预付制，医保支付方式由后付制转变为以总额预付为主的预付制。在此期间，德国根据医保基金收入的增长水平设置了医疗费用的支出上限，以限制医保费用的支出增速，见表 1。

1996年起，德国针对住院患者实施混合支付的方式，即按床日付费和按病种付费相结合的付费方式，其中按病种付费的病例占25%[2]。但按病种付费在规范不同病例的诊疗方面效果不理想，因此受到医院的反对，最终没有得以实施[3]。这个时期，德国原有的支付理念已部分发生了改变。20世纪80年代初，政府开始实施患者管理分类法（patient management categories，PMCs），逐渐形成了FP/SE（flat case rates and special fees）支付制度，并于1993年将其写入法律[4]。然而，1998年由于执政党变换，新政府为了进一步提升医院的效率和服务质量，尽可能缩短住院时间和缩减床位容量，FP/SE制度被废除。2000年，德国政府通过了法定的健康保险改革法案，规定从2003年起对住院费用采用全新的、全覆盖的按DRG付费体系。2000年11月在对选定的澳大利亚DRG（Australian diagnosis related group，AR-DRG）进行深入研究后，德国开发了适合自己的DRG（German diagnosis related group，G-DRG），并建立了医院赔付系统研究中心（institute for the payment system in hospitals，INEK），开始探索并全面推广按DRG付费系统。德国从总额预付制过渡到按DRG付费付费制度的前期改革历程见图 1。

在健康保险改革法案出台后，德国开始探索按DRG付费制度，直到2010年才建立了全国统一的按DRG支付模式。德国引入G-DRG的过程分为4个阶段：准备阶段、预算中性阶段、全州基准费率整合阶段和全面实施阶段，见图 2。

2000—2002年，德国开始探索按DRG付费体系，自治机构决定借鉴AR-DRG开发G-DRG，并从患者分类系统、数据收集、支付费率设定机制、按DRG向医院付费共4项内容入手，逐步推进G-DRG的实施。G-DRG通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，迫使医院主动降低成本并缩短住院天数，此举有利于费用控制。

（1）患者分类系统。2000年6月，为了使AR-DRG适应德国的环境，德国将澳大利亚的程序和诊断代码转换为德国的程序分类代码（Operationen-und Prozedurenschlüssel，OPS）和国际疾病与相关健康问题统计分类第10版德国修订版（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision-German Modification，ICD-10-GM）中的诊断代码。2001年，医院对该系统进行了初步测试。2002年底，德国编制了第1版带有664个DRG分组的G-DRG目录。根据G-DRG的编码规则，利用住院患者出院数据集，采用分组算法将所有出院患者分配给特定的DRG。在成本非常高的情况下，如移植或扩大重症监护单位处理，DRG直接由程序确定。在其他大多数情况下，该算法考虑主要诊断、程序、二次诊断和患者特征（新生儿的年龄、性别和体重），以确定DRG。自2002年编制了第1版G-DRG目录以来，G-DRG目录每年都会根据数据（临床和成本数据）分析，结合医院和专业医疗协会的建议进行更新。2010年，目录已涵盖1 200个DRG分组。

（2）数据收集。根据医院出院数据集的临床患者数据划分DRG，并传送给疾病基金和私人健康保险公司，用于支付医院费用。在疾病基金支付款项之前，其医疗审查委员会会检查收到的数据，以防医院有任何欺诈行为，例如：患者不适当的提前出院，将患者分类为高薪DRG。此外，医院的所有临床数据以及与医院相关的结构数据（如病床数量、人员数量和总费用），都被发送到数据中心（由数据采集3M Medica运营），再将数据转发给INEK，以开发新的G-DRG目录。

成本数据从约250家符合标准化成本核算系统的医院样本中收集。参与的医院须收集向每个患者提供个别服务的信息来计算患者的成本。与医院的临床和结构数据类似，成本数据首先发送到数据中心，然后转发给INEK，用于计算成本权重和开发新的G-DRG目录。通过额外付款支持医院引入新技术，用于更新诊断和程序分类系统。

（3）支付费率设定机制。德国对DRG型医院的支付采用成本权重法，即将患者DRG的成本权重乘以基准费率。INEK每年使用上述医院样本中的患者成本数据更新每个DRG的成本权重[5]。用于计算成本权重的数据年份与G-DRG目录制定年份之间总是存在2年的时间间隔，例如，2010年版本的G-DRG是基于2008年的数据，2009年进行数据检查和DRG目录开发。

为了计算每个DRG的成本权重，需要排除住院时间极长（超过平均住院时间2个标准差）或极短（短于1/3个标准差）的病例，将剩下病例的平均成本除以参考值，该参考值与德国医院治疗的所有病例的平均成本有关。如果任何DRG的成本等于德国医院治疗的所有病例的平均成本，则成本权重等于1；如果病例比平均成本消耗更多的资源，则成本权重将更高；反之，则成本权重将更低。

（4）按DRG向医院付费。G-DRG旨在涵盖医疗、护理、药品和医疗器械的供应以及食宿。自2010年起，以每个患者的DRG成本权重乘以全州统一的基准费率计算应向医院支付的金额。对于长期住院的病例，医院每天都会收取患者高于住院阈值上限的特定附加费。同样，如果患者出院时间早于较低的住院时间阈值，则按DRG付费时将减少每日扣除额。按DRG支付约占医院收入的80%[5]，其余部分由某些程序的补充付款、技术创新的额外付款、质量保证附加费等组成。

2003—2004年是第二阶段，这一阶段在旧的总额预付制的基础上引入了DRG，被称为预算中性阶段（也被称为过渡阶段）。德国首次引入按DRG向医院付费是在预算中性阶段。与往年一样，医保付费总额仍然按照之前与医院协商确定的水平，只是付费方式改为按DRG付费。2003年，医院可以自愿划分患者的DRG，并鼓励医院谈判以获得更高的预算。2004年，全国强制实施G-DRG。为了从基于每日津贴的预算变为基于DRG的预算，既往制定的预算有必要转换为基于DRG的预算，这其中就包括将基于DRG的预算中的成本类别定义为医院继续以不同方式报销的额外活动（如精神障碍服务、对护理学生的教学）。

2002年之前，预算是根据商定的患者住院天数来计算每日津贴，而2003—2004年的预算是基于病例组合来计算医院特定的基本费率。高基准率医院提供服务的效率低于低基准率医院，德国医院的服务效率变得显而易见。病例组合和病例组合指数（case mix index，CMI）已成为医院比较常用的术语。病例组合等于特定时间段内所有DRG分组的成本权重之和。将病例组合除以病例总数来计算平均病例权重，即CMI。因此，CMI等于特定医院DRG分组的平均成本权重，是特定医院治疗病例成本的重要指标。农村小型医院的CMI通常远低于1，而大学医院的CMI可能高于1.5。

2005—2009年，16个州同疾病的基准费率实现统一，州内各医院的基准费率完成整合。2005年，德国首次就全州基准费率进行协商，并将其作为各州医院基本费率的基准。协商后仍用医院预算来计算医院特定的基准费率，但每年用于计算医院付款的实际基准费率逐步接近州基准费率。2005年，实际基准费率被设定为医院特定基准费率与州基准费率之差的15%，2006年为35%（即15%加20%）。以此类推，直到2009年，实际基准费率方被设定为州基准费率。见图 3。

最初，医院特定基准费率差异很大，从2 200欧元（主要是农村地区的小医院）到3 200欧元（城市地区的大医院）不等，这在一定程度上反映了州内各医院报销谈判的差异。由于G-DRG不考虑组织特征（如规模、投入价格差异、医院的教学状况），基准费率的整合使高成本医院面临着降低成本的巨大压力。

为了使改革在政治上更容易被接受，医院通过将2005年的损失限制在1%以内（与2004年的预算相比），并将这一比例在2009年增加到3%（与2008年相比），避免了过度削减预算。2010年，预算损失不再受到限制，所有医院都按州基准费率支付。每年的医院预算仍根据预期病例组合数量进行协商。如果医院治疗的病例多于协商的病例，则DRG的支付率将降低一定比例；如果医院治疗的病例少于协商的病例，则DRG的支付率会增加。

2010年11月开始，德国在住院服务中全面实施DRG，每年更新疾病编码，探索尝试不同的实施模式，进一步完善G-DRG系统。2009年，《医院融资改革法》在DRG试点的基础上推行了3项改革措施：2012年开始，州政府可以选择放弃现有的双重性筹资系统，将基础设施费用纳入DRG管理办法中，通过调整投资成本的权重，实行按DRG向医院付费；2013年开始，各自治管理机构要引入一个类似DRG的精神障碍服务支付系统；州基准费率在2015年前融合为全国基准费率。

德国医保支付方式改革是循序渐进的过程，支付方式由总额预付制逐步向按DRG付费制度过渡，这使得德国的卫生费用、住院天数得到了控制，有效解决了德国医院卫生服务提供不透明、保险基金对医院卫生服务内容缺乏有效监管的缺陷。本文接下来对改革过程的驱动因素作具体分析。

二战后，德国重新建立起了覆盖全民的医保制度。20世纪70年代，全球经济危机使德国的经济增长速度大幅放缓。卫生总费用占国内生产总值的比例及住院治疗费用增速、药品费用增速均持续增长（图 4、图 5），这迫使政府开始控制医保费用的支出。德国的医保支付方式改革从医疗改革和药品改革两方面双管齐下。20世纪70—90年代，德国开始实施总额预付改革；1997年以后，德国开始在总额预付制的基础上探索按DRG付费制度；到2009年才建立了全国统一的按DRG支付模式。

改革之初，德国实行总额预付与按DRG付费相结合的支付方式。政府部门认为两种支付方式相结合能够互相弥补不足，从而达到完善德国的支付制度的目的。然而德国上议院否决了政府同时采用两种支付方式的提议，仅通过了按DRG付费的支付方式改革。有市场化倾向的中右派政党的支持为推进按DRG付费的实施提供了政治环境[6]。

20世纪70—90年代实施的总额预付改革在一定程度上减少了住院的费用，但对于提高医疗服务的透明度作用有限。为了实现更适当和公平的资源分配，改善并提高医院运行效率，德国引入了按DRG付费，从根本上改革了德国医院原有的论日计酬制付费（per-diem charges）。按DRG付费有助于对组合病例和医院提供的服务水平进行精确和透明的测量[7]，能有效解决德国医疗卫生服务提供不透明的问题，促进医院医疗卫生服务规范化。

按DRG付费制度实施过程复杂，包括临床路径的落实、对各类疾病的分组、确定支付的流程和费用计算等。鉴于疾病的复杂性，实施按DRG付费制度的改革注定是旷日持久的过程，德国实施改革耗时10年之久。因此，我国短期内全面开展按DRG付费制度并不现实，而在我国卫生费用支出增长迅速的大背景下，控制医保费用过快增长又迫在眉睫。因此，我国应借鉴德国的改革经验，把握支付方式改革的方向，从后付制向预付制转变，继续以总额预付制为基础，逐步推行按DRG付费制度。

按DRG付费的实施是一个漫长的过程，为了加快进程，德国针对医疗卫生机构制定了一些激励措施，减少了来自各利益相关方的阻力。例如：首先，在推进按DRG付费的准备阶段，为了调动医院进行成本核算的积极性，提高其数据分享的参与度，InEK建立了一个自愿收集病例成本数据的医院样本库，参与医院能够获得额外的费用补偿[8]。其次，为规范住院时间，对于长期住院的病例，医院每天都会收取患者高于住院阈值上限的特定附加费。我国的医保支付方式改革过程中缺乏针对医疗卫生机构的有效激励机制，这导致改革进程缓慢。因此，为更好地深化医保支付方式改革，促进城乡医保制度的统筹发展，我国应该针对医疗卫生机构建立相应的激励机制，从而实现医保制度健康与可持续发展。

为了规范医疗行为，德国构建了医疗费用审查体系。德国的医疗审查委员会会随机筛选审查医院个体病历编码的质量，医院必须披露其医疗行为和编码做法。如出现意外的编码上调，医院必须将通过编码上调获得的相应收入偿还给疾病基金。如有证据表明，医院故意过度上调编码以增加利润，医院除了偿还报销费用，还需要支付与其报销费用总额相等的罚款。按DRG付费的激励可能衍生出一些对医院的反向激励机制，通过借鉴德国经验，我国可以对医疗卫生机构建立相应的约束机制，加强对医疗行为的监管，实现按DRG付费的良好运行。

在全州基准费率整合阶段，德国各医院有其独立的基准费率。2005年开始，德国就全州范围内的基准费率进行协商，每年调整，逐步适应，以减少按DRG付费造成的费用差异。2009年，基准费率整合完成，并计划在2015年前融合为全国基准费率。考虑到我国各地区差异明显，在推进医保支付方式改革的初期，应该结合各地区的差异，逐步调整适应，最终实现全国统一的基准费率。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突