金玉其质

本期导读：

临床试验中的弱势群体包括社会性和生理性弱势人群，如儿童、孕妇、精神疾病者、认知障碍者、终末期病人、囚犯、雇员和学生。由于弱势群体可能比普通受试者面临更多的风险或受到更严重的试验伤害，因此需要得到更多的保护，包括选择弱势群体作为受试者应合理且必要，弱势群体的知情同意权应得到充分保障。尊重、有益和公正是保护弱势群体的伦理原则，基于此应做好知情同意和风险获益评估，并正确选择试验对象。保护弱势群体的伦理相关法规需进一步完善，伦理审查标准应统一，同时不能为了避免伦理问题而拒绝接纳弱势群体参与临床试验。

4840字 | 7分钟阅读

Key Words：Clinical trial／Vulnerability／Ethical protection

以往涉及人体的临床试验中存在一些损害受试者利益的不当行为，使公众对临床试验的风险、获益以及能否得到有效监管产生了疑虑。如何切实保护参与临床试验受试者的权益，使临床试验得到社会大众的广泛接受，是临床试验顺利开展以及医学科学良性发展的必要条件之一。随着受试者保护问题研究与实践的深入，受试者中弱势群体的权益与福祉日益受到关注。弱势群体在临床试验中是否得到必要而有效的保护，是医学伦理所探讨的焦点问题，维护弱势群体在临床试验中的权益，体现的是研究者的道德水平和伦理委员会履行职责的能力，需要每一位临床试验从业者从职业道德的角度进行实践与思考。

1、临床试验中的弱势群体

1.1 临床试验中弱势群体的定义

在社会学定义中，弱势群体主要是指那些在政治、经济、文化等方面处于弱者地位，因而在社会活动中缺乏竞争力的人群。而在临床试验的受试者中，弱势群体所包含的人群范围除了社会性的弱势人群外，还应包括生理性的弱势人群，即那些因为年龄、疾病等原因缺乏或者丧失自主能力的人。

1.2 临床试验中常见的几类弱势群体

生理性的弱势人群往往因为无法自主参与知情同意的过程，不能充分表达自己的真实情感，因而在临床试验中处于更易被摆布的地位，如儿童、孕妇、精神疾病 者和认知障碍者等。而社会性的弱势人群由于缺乏社会竞争力或者话语权，在临床试验中更容易受到外部压力或诱惑的影响，从而承受更大的研究风险，如囚犯、终末期病人、雇员和学生等。

儿童

儿童由于存在认知、判断和表达等诸多方面能力的不足，无法有效理解临床试验的各类信息并正确评估风险与获益。此外，从法律角度看，儿童属于未成年人，不具备完全民事行为能力，未达到签署知情同意文件的法定年龄，需要由法定监护人代为签署。

孕妇

孕妇由于其怀孕期间的特殊状况而面临更多潜在的、额外的临床试验风险。除了孕妇本身的健康状况有别于一般人，试验也可能给胎儿带来风险，而后者更需要引起注意，因为有些研究尽管对孕妇本身没有伤害，却可能给胎儿造成无法预计的影响。

精神疾病者和认知障碍者

这两类人群理解临床试验知情告知信息及做出理性决定的能力有存在缺陷的 可能。这种能力缺陷具有时间和程度的特征，即缺陷可能在一定时间内存在或有轻重程度的差异，因此，在具体实践中需对个体的行为能力进行认定。

终末期病人

尽管有很多终末期病人在社会地位、经济实力等方面都不属于弱势的人群，但出于对生存的渴望，这类人群更容易受到试验中潜在的获益(即健康状况有可能得到改善的巨大影响)，从而接受试验的风险。

囚犯

囚犯更容易受到外部压力和诱惑的影响。相较于传统的因接受强制力而带来的压力，来自于“自由” 的诱惑更值得关注。一些临床试验使囚犯在试验期间能够获得更多的与家人接触的机会，这种情况下，囚犯将有更大的几率去承受试验的带来风险。

雇员和学生

一些临床试验为了在短期内招募合格的受试者，会选择其公司的雇员或研究者的学生参与试验。由于雇员和学生都属于“下属人群”，他们的地位和力量使他们在做出选择决定的时候更有可能受到过度的压力。

2、临床试验中弱势群体的保护

2.1 《 赫尔辛基宣言》 对弱势群体保护的要求

《赫尔辛基宣言》对有关弱势群体保护的问题进行了多次修正，并在2013版的“弱势群体和个人”与“知情同意”这两部分中做出了详尽阐述。第十九条规定，弱势群体需要特别保护，因为他们“特别脆弱，更容易受到胁迫或者额外的伤害”；第二十条规定，招募弱势群体参与研究的原则是“仅当研究是出于弱势人群的健康需求或卫生工作需要，同时又无法在非弱势人群中开展”，同时要“保证这些人群从研究结果中获益”。第二十八条规定，对于那些无法提供知情同意的受试者，必须从其法定代理人那里征得知情同意，并且“不能让这些人参加对他们没有获益可能性的研究，除非这项研究是为了促进这些受试者所代表的人群的健康”；第二十九条则针对不能提供知情同意而又有能力进行口头同意的受试者，要求“除了获得法定代理人的同意，还必须获得这种口头同意”。

2.2临床试验中保护弱势群体的措施

弱势群体的个人能力、经济状况、社会地位和健康状况等因素决定了他们在临床试验中会受到比普通人更大的压力、更多的诱惑，或者更易被支配，因此，弱势群体存在比普通受试者面临更多试验风险或受到更严重试验伤害的可能。基于弱势群体的这些特征，保护临床试验中的弱势群体，首先，要从选择弱势群体作为受试者的合理性和必要性方面进行考虑，弱势群体不应该被选择参与那些可以由非弱势群体承担的，或者无法从中获得直接或间接受益的临床试验。其次，要从弱势群体的知情同意权方面进行考虑，根据其自主能力的不同而采取不同的知情同意方式，如口头知情同意、法定监护人代理知情同意权等，以最大限度保障弱势群体的自主选择权。

2.3临床试验中弱势群体保护的责任主体

弱势群体需要在临床试验中得到比普通受试者更多的保护，这些保护的执行必须依靠临床试验的每一个参与方。包括申办方、研究机构、伦理委员会和研究者在内，根据临床试验中角色的不同而行使不同的保护职责，如申办方对试验风险进行持续评估，研究机构对试验开展质控管理，伦理委员会对研究方案实施伦理审查等。需要指出的是，保护弱势群体的第一守门人不是伦理委员会而是临床试验的研究者，因为研究者获得试验结果的前提，是保证那些参与研究的受试者尤其是弱势 群体得到足够的保护。

因此，在临床试验中研究者必须做到以下两点：

一是合理选择受试者，即出于研究的直接目的选择受试人群，如果试验有必要选择弱势群体，必须有合适的理由;

二是做好弱势群体的知情同意。

一是合理选择受试者，即出于研究的直接目的选择受试人群，如果试验有必要选择弱势群体，必须有合适的理由;

二是做好弱势群体的知情同意。

3、保护弱势群体的伦理原则

涉及人体的科学研究的指导性文件《贝尔蒙报告》 提出，“在被我们文化传统广泛接受的原则中，有三个原则与涉及人体的科研特别相关：尊重、有益和公正”。

3.1 尊重原则与弱势群体的知情同意

尊重原则旨在保护临床试验中那些丧失自主能力的人，这部分人群由于无法对试验风险做出有效判断，或因某些内外因素影响了对试验获益的客观判断，或难以对自身意愿进行准确表达，而在临床试验中处于弱者地位。保护这部分人群体现了对人的尊重。丧失自主能力的个体或群体往往无法完整地参加知情同意的过程，他们可能存在无法有效获取信息，或难以正确理解信息，或表达意愿受到干扰等困境。遇到这种情况时，除了必要的从法定监护人那里得到知情同意书的签署，还需注意知情同意的整个过程，包括根据受试者本人的能力采取特殊的知情同意方式，如未成年人的口头同意。

3.2 有益原则与弱势群体的风险获益

有益原则要求必须让参与试验的弱势人群的受益高于其所承担的风险。这些受益可能来自于试验所带来的对个体健康的正面影响，也可能来自于通过试验得到的知识、方法或经验所带来的对整个社会的积极意义。对临床试验进行合适而正确的风险获益评估对于保护参与试验的弱势群体而言显得尤为重要，这些评估应该站在弱势人群的角度进行全面而辩证的审视。无法给弱势人群带来受益的试验，即使风险再小也不应该被执行；风险较大但能给弱势人群带来更大受益的试验，在提出具有针对性的风险管理和控制措施的前提下，如科学的纳入排除标准、严格的随机化入组方式等，可以考虑予以批准。

3.3 公正原则与弱势群体的合理招募

公正原则意味着必须正确选择试验对象，以确定某些处于弱势的人群是否出于与研究无直接关系的原因而被有意选择。涉及人的科学研究，只要其研究目的不与某类人群的特殊情况有关，就应该优先选择那些更有能力承担研究风险的人群作为受试人群。如果试验并非出于直接的研究目的而招募弱势群体，其中的原因包括有些人群更容易因为经济状况而参加研究，或者是在研究中更容易被研究者随意支配其行为，那将给弱势人群带来巨大的潜在风险。合理选择受试者意味着要有优先顺序，如成人先于儿童，同时只有当试验是以一类特殊人群为研究的目标人群时，这类人群才可以作为受试者参加试验。

4、我国在弱势群体保护中存在的问题及其对策

4.1 保护弱势群体的伦理相关法规有待进一步完善

我国的《药物临床试验质量管理规范》和《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》等法规性文件都对保护参与临床试验的弱势群体进行了必要的规定，例如，“无行为能力的受试者参与试验应经其法定监护人同意”，“儿童、孕妇、智力低下者、精神病人、囚犯等脆弱人群应当予以特别保护”等。但对于为弱势群体提供伦理保护的执行者而言，这些规定仅提供了原则与框架而缺乏操作细则。原则性的规定体现了法规对弱势群体保护的高度重视，但缺乏操作层面的细则，将使执行者无所适从甚至有意或无意地忽视。法规制定部门应引起必要的关注与重视，进一步完善涉及保护弱势群体具体操作的细则，例如，制定鉴定“无行为能力的受试者”的标准，并进一步确定责任主体，从法规层面明确弱势群体的定义与鉴别；明确“特别保护”的范围和方式方法，以避免无行为能力者因为执行者对法规解读的不同而失去必要的保护。

4.2 保护弱势群体的伦理审查标准有待统一

尽管潜在的参与临床试验的弱势群体已在伦理审查中受到越来越多的关注，但伦理委员会如何开展审查以做到切实保护弱势群体的权益仍面临诸多挑战。其中最重要的挑战是：目前不同的伦理委员会对弱势群体的定义、范围和保护方式等问题存在审查标准的不统一。肿瘤病人是否属于弱势群体，其中是否涉及到肿瘤的分期?高龄病人是否属于弱势群体，年龄范围如何界定?未成年人的口头知情同意和书面知情同意应该如何获取?这些问题在不同的伦理委员会中均存在不同的答案。审查标准不统一势必造成保护程度不一致，使弱势群体在试验中有可能承担不必要的风险或失去应有的利益。因此，明确各类弱势群体的定义、范围及其保护方式，最大程度统一弱势群体的伦理审查标准，将有利于弱势群体在临床试验的参与过程中获得必要的伦理保护。当目前在法规层面还无法快速制定并完善弱势群体保护细则的时候，专业领域的共识或者地方性的标准都可以成为解决这一问题的积极尝试。

4.3 不接纳弱势群体参与临床试验的伦理问题

弱势群体并非临床试验的禁区。为了避免伦理问题而拒绝接纳弱势群体参与临床试验，恰恰是对弱势群体最大的不公正。把弱势群体排除在临床试验之外，是保护弱势群体的伦理认知所面临的另一个问题。“公正”在社会学中的定义为人人享有自由平等的权利，因此，弱势群体同样享有参与临床试验的权利。没有风险 就没有获益，一旦拒绝接纳弱势群体参与临床试验，那么那些针对特殊人群疾病的临床数据将无法准确而又有效地获得。例如，因缺乏临床有效性和安全性数据，导致儿科大量使用成人药物，经常发生超说明书用药的情况；再如，孕妇通常被排除在药品、疫苗和医疗设备的临床试验之外，结果当孕妇不得不使用这些药品、疫苗或设备时，医务人员却对其安全性和有效性知之甚少。这些试验数据的缺乏对整个未成年人和孕妇群体而言，显失公允。

所以，应当认识到以弱势群体为具体研究对象的临床试验不应该由于害怕承担风险而被回避。在具备科学的研究方案设计、完善的知情同意过程、有资质且经验丰富的研究人员以及条件完备的研究机构的基础上，这些临床试验应得到鼓励与支持。而申办方、研究者、研究机构和伦理委员会的密切合作无疑将为弱势群体的社会权益与福祉提供最为有力的保障。

作者：江一峰，耿雯倩，祝延红，

冯运（上海市第一人民医院伦理委员会）

选自：医学与哲学 2017年6月 第38卷 第6A期 总第574期

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