2.1.4 中毒抢救等

药物或毒物的中毒者，需要血液透析和/或血液 灌流时，常留置NCC。

2.1.5 其他

如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝支持等。

2.2 置管要点

标准置管方法采用Seldinger技术。置管部位 优选次序如下：①右颈内静脉；②左颈内静脉；③股静脉(肾移植的患者建议首选左股静脉)；④锁骨下静脉。注意避免在已经或计划制作内瘘肢体同侧留置锁骨下静脉导管。具体的置管操作步骤参见专业书籍。

如未在X线透视下置管，则置管后建议胸部X 光 片检查确认导管位置，排除并发症。颈内静脉和锁骨下静脉透析导管尖端应位于上腔静脉(superior vena cava,SVC)，股静脉透析导管尖端应位于下腔静脉(inferior vena cava,IVC)。通过导丝可以进行临时导管更换，适合于临时导管感染和血栓患者。建议首先考虑原位换管，其次考虑重新穿刺插管，以尽可能节约中心静脉资源。

2.3 并发症的预防与处理

2.3.1 穿刺相关急性并发症的预防与处理

做好患者的宣教，正确掌握穿刺方法，一般建议 肾脏专科医师操作或有经验人员穿刺置管。建议常规采用超声定位或引导穿刺置管，有条件的单位可以在X线透视引导下置管以减少穿刺相关并发症。特殊患者如特别肥胖、儿童、颈部强直或既往有颈部手术史、多次置管史者，术前必须采用超声检查排除静脉病变并在超声引导下穿刺，必要时可行造影检查了解中心静脉情况。中心静脉置管需要取得患者的密切配合。颈部静脉穿刺建议采用Trendlenburg体位，穿刺过程嘱患者平静呼吸。使用扩张管或送入NCC时，嘱患者尽量避免咳嗽或屏气数秒，防止空气进入血管内。规范操作可以避免诸如气胸、血胸、血气胸及气管纵隔瘘等并发症的发生。一旦发生气胸或血胸等严重并发症，必须积极处理或请相关科室协助处置。

2.3.2 血栓的预防与处理

选择合适材质和长度的导管、合理使用封管液 (见后文“封管液的选择”)、避免长时间留置NCC可以减少血栓的形成。需要提出的是，导管回血后采用生理盐水“弹丸式注射”快速冲洗对减少导管内血栓形成十分重要。导管周围的附壁血栓通常不需全身抗凝治疗，但拔除导管时应警惕血栓脱落造成肺栓塞。

2.3.3 感染的预防与处理

严格无菌操作技术，每次透析时更换局部伤口 敷料。非隧道式导管出口感染原则上应拔管并更换置管部位，视情况局部或全身抗感染治疗。如出现导管相关血流感染，应拔除感染导管并进行导管尖端细菌培养，患者血管条件许可时建议更换部位重新置管，全身抗感染治疗。

3 带隧道和涤纶套的透析导管

3.1 适应证

3.1.1 拟行AVF/AVG成形术或内瘘尚处于成熟期， 但因病情需要应起始血液透析且无法等待4周以上者

3.1.2 肾移植前过渡期

3.1.3 部分预期生命有限的终末期肾病患者，尤其 是晚期肿瘤合并终末期肾病者

3.1.4 各种原因无法建立自体或人工血管移植物 动静脉内瘘且无法或不接受腹膜透析或肾移植者

3.1.5 患有严重的动脉血管病或低血压等致使内 瘘血流量不能满足透析处方要求者

3.1.6 患有严重心力衰竭，建立内瘘可能加重或诱 发心力衰竭者

3.2 置管要点

操作医师必须熟练掌握非隧道式导管置管技 术，方可进行隧道式导管置入操作。具体操作方法参阅相关专业书籍。

3.2.1 穿刺部位的选择

选择置入隧道式导管的中心静脉的顺序依次 是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉。有技术条件且上述血管资源耗竭时，也可选择DSA 引导下无名静脉或上腔静脉穿刺置管或超声引导下髂外静脉穿刺置管。

建议只有确定右侧颈部静脉资源耗竭、或右侧置管无法完成时，才使用左侧颈部静脉留置导管。与右侧颈部静脉相比，左侧颈部静脉留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。我们认为与股静脉相比，在锁骨下静脉留置隧道式导管具有更好的通畅率和更低的感染率。如果患者没有机会建立动静脉内瘘，则锁骨下静脉留置隧道式导管优于股静脉。但如果患者可能考虑建立上肢动静脉内瘘,则不建议采用锁骨下静脉置管以减少中心静脉狭窄风险。

3.2.2 置管方法

由于终末期肾病患者病情重、手术风险高，中心 静脉留置隧道式导管应当在无菌操作室或者手术室施行，需要进行心电监护。

3.2.2.1 穿刺法采用Seldinger技术穿刺置管。

3.2.2.2 切开法主要适用于颈外静脉置管者，特 殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。

3.2.3 TCC的位置走行

颈部留置导管的尖端应在右心房中上部，下腔 静脉留置导管的尖端应该在右心房下部或下腔静脉上端。颈部导管置入前可以根据胸部X 线平片心脏右心房上部与前肋骨或前肋间隙的相对关系预判导管尖端位置，大多数位于第三前肋骨或第三前肋间隙水平。手术时根据术前预判体表定位，或者在DSA引导下定位。由于导管在体内处于一个动态状态，导管尖端位置在立位和卧位可能有所变动，大多数患者可以变动2～3cm，特殊患者变动可达7～10cm，因此术前应仔细评估尖端位置。尖端位置确定后根据导管的长度确定导管出口位置及导管走行，涤纶套距离出口2～3cm为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。

3.2.4 TCC的置入方式

①顺行置管：穿刺成功后留置引导钢丝，穿刺点 旁做约1～2cm的切口，隧道建立完成后，将导管经隧道引导至穿刺口，先逐级扩张皮下组织，再用带撕脱鞘的扩张管扩张皮下组织并置入血管内，取出内芯，将导管经撕脱鞘送入血管，同时撕开拉出撕脱鞘。②逆行置管：仅用于可拆卸式TCC，穿刺成功后，穿刺点切开约1～2cm的切口，先采用带撕脱鞘的扩张管将导管送入血管，再根据导管外端的长度建立皮下隧道并确定出口，导管引出皮肤后再连接导管外接头。

3.3 导管的拔除

动静脉内瘘成熟使用、肾移植成功、肾功能恢 复、导管隧道感染或者难治性血行播散性感染(如感染性心内膜炎等)或者改为腹膜透析等情况，不再需要留置隧道式导管或者无法在原位继续留置隧道式导管时，需要拔除导管。

3.3.1 涤纶套靠近导管皮肤出口的，可以在出口处 局麻，出口处皮肤切口，分离涤纶套，拔除导管。

3.3.2 涤纶套距离皮肤出口2cm以上的，在涤纶套 表面皮肤确定其位置，再进行局部浸润麻醉，在涤纶套上方的皮肤做约1cm的切口，分离皮下组织，游离出涤纶套，先钳夹涤纶套近心端，在远心端剪断导管，导管外端从皮肤出口拉出，导管体内段从涤纶套分离切口处拉出，并压迫导管进入中心静脉的入口止血。

3.4 导管的更换

TCC如果出现失功、破损或者导管腔内感染及血 行播散性感染无法治愈者需要进行导管更换。分离涤纶套方法同上述，并在导管进入中心静脉入口处皮肤切开约2cm，分离出导管，轻提出导管并钳夹，剪断远心端并将其拉出体外，从近心端送入导丝，拔除近心端残段，再建立新的皮下隧道，送入新的长期导管，或者采用逆行置管法放置新导管。由于导管失功更换新的导管时，新导管的尖端一般需要比原导管深入1cm左右以规避可能形成的纤维蛋白鞘。左侧颈内静脉以及锁骨下静脉留置隧道式导管的更换应当在DSA下施行。如有中心静脉狭窄，需要球囊扩张后再置管(参见中心静脉狭窄的处理)。

3.5 并发症的预防与处理

3.5.1 并发症

穿刺并发症与NCC相同为了减少空气栓塞的风 险、减少出血，建议使用带止血阀的撕脱鞘。建立皮下隧道时应尽量避免损伤颈外静脉及其分支。皮下隧道近出口处如果发现出血明显，必须认真检查是否存在皮下组织小动脉损伤出血，必要时结扎止血。隧道局部加压压迫有助于止血，必要时可以采用加压绷带或沙袋压迫。穿刺并发症的预防与处理参照非隧道式导管。

3.5.2 隧道式导管的远期常见并发症

包括导管功能不良、导管感染以及中心静脉狭 窄/闭塞。

3.5.2.1 导管功能不良--纤维蛋白鞘/血栓的形成

和处理

国外指南认为导管有效血流量小于 300ml/min 或者当血泵流速达到300ml/min时动脉压小于-250mmHg(1mmHg=0.133kpa)和/或静脉压大于250mmHg，可判断出现导管功能不良。鉴于国内患者体质量普遍低于国外患者，专家组认为中国人群中导管有效血流量小于200ml/min，或者当血泵流速达到200ml/min时动脉压小于-250 mmHg和/或静脉压大于250mmHg，或者导管再循环大于10%，或者特别低体质量的患者或儿童患者流量低于体质量4倍、无法达到充分性透析，可判断出现为导管功能不良。

纤维蛋白鞘和/或血栓形成是导管功能不良的 最常见原因，良好的置管技术和理想的导管位置可以减少其发生率。采用适宜的封管技术亦有助于减少导管功能不良的发生率(详见下文封管部分)。

3.5.2.1.1 导管功能不良的预防

国内多家报道 定期采用尿激酶封管可以降低导管的血栓发生率，延长导管使用寿命，所用尿激酶的浓度差别较大(10000～50000IU/ml)，目前尚无统一认识。亦有文献报道，每周3 次透析者，其中2 次透析时采用普通肝素封管、1次采用t-PA 2mg/ml封管，也可以取得良好的预防效果。经常发生导管血栓或流量不佳的高凝患者，可考虑服用血小板抑制剂或抗凝剂，长期服用患者必须定期(1～3个月)复查凝血指标。

3.5.2.1.2 导管功能不良的溶栓治疗

导管功能 不良时可以采用尿激酶溶栓或组织纤溶酶原激活物(tissue type plasminogenactivator,t-PA)溶栓治疗。溶栓治疗前应注意排除溶栓禁忌证。使用尿激酶溶栓时，建议采用至少5000～10000IU/ml的尿激酶，亦有文献推荐采用50000IU/ml的尿激酶溶栓。尿激酶溶栓时可在导管内保持25～30min，或者保留10min后每隔3～5min推注尿激酶溶液0.3ml，或者根据药品或器械厂家的说明书处理。部分血栓可能需要尿激酶持续滴注，可使用25万～50万IU 的尿激酶持续缓慢滴注6～10h。尿激酶持续滴注时应注意监测凝血功能，当纤维蛋白原低于1.5g/L应停止滴注。反复出现的导管功能不良建议采用下列处理流程(图1)。使用t-PA溶栓时，可采用t-PA1～2mg/ml根据导管容积封管并保留至下次透析前。

3.5.2.1.3 失功导管的更换

如果多次溶栓无效 或导管易位，可以更换新的隧道式导管。可供选择的处理方法有：①通过导丝更换导管，换新导管时，必须重新建立隧道，导管尖端应当比原导管深入约1cm；②更换部位穿刺，留置新导管；③介入手术破坏纤维蛋白鞘后留置新导管。

3.5.2.2 导管相关性感染的诊断与处理

TCC感 染可见于以下类型：①导管细菌定植；②导管出口感染；③导管隧道感染；④导管相关性菌血症或败血症，也即导管相关性血流感染(catheter-related　blood stream infection，CRBSI)；⑤导管相关迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。导管相关性感染是导管拔除的首要原因。一旦发生导管相关性感染，不拔管的救助成功率只有25%～30%。临床怀疑为导管相关性血流感染可能时，应立即行导管腔内及外周血病原学检查，并开始通过静脉或导管途径经验性应用抗生素；同时必须使用抗生素溶液封管。不建议未经治疗即拔除感染的隧道式导管,以避免损失透析通路。

3.5.2.2.1 导管相关性感染的预防

①应严格遵 守无菌操作原则；②清除鼻腔葡萄球菌等隐匿部位的带菌状态；③避免TCC 用于非血液净化用途，例如采血、输液等；④当没有使用导管适应证时，应及时拔除导管。

3.5.2.2.2 导管出口感染

距离导管出口2cm以 内的感染定义为导管出口感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒、使用抗生素软膏或口服抗生素治疗。

3.5.2.2.3 导管隧道感染

导管皮下隧道内距离 出口2cm以上的感染定义为导管隧道感染。通常是涤纶套以上的向心性感染。导管出口部位的规范护理有助于预防隧道感染。涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72h仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非确认静脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点,但必须建立新的隧道，同时使用有效抗生素治疗1～2w。隧道感染严重形成脓肿者，必须切开引流。

3.5.2.2.4 导管相关血流感染(catheter related

blood stream infection,CRBSI)

导管相关血 流感染通常定义为由于导管腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症，导管隧道感染严重时也可并发血流感染。CRBSI患者常在血液透析开始后数分钟至30分钟左右出现畏寒、寒战、发热等全身症状，发热可高达40℃以上。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热。患者的临床症状与感染的细菌数量和毒力有关。发生CRBSI或高度怀疑CRBSI时，应立即抽取导管动、静脉腔内和外周血标本进行病原学检查。血常规检查有助于全身感染的判断，严重革兰氏阴性细菌感染可以导致白细胞明显减少甚至粒细胞缺乏，同时立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据病原学结果调整抗感染方案。除全身使用抗生素外，必须同时采用抗生素封管。CRBSI的处理流程见图2。

3.6 导管的封管技术

3.6.1 必须严格按照导管标记的管腔容量推注封

管溶液

3.6.2 普通肝素封管

通常可采用10mg/ml的普通肝素钠溶液封管， 高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液。

3.6.3 低分子肝素封管

普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素 封管，一般推荐溶液浓度为1000～1250U/ml。

3.6.4 枸橼酸钠溶液封管

活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱 导的血栓性血小板减少症患者，可以采用4%～46.7%的枸橼酸钠封管。血小板减少患者优先选择枸橼酸钠封管。

3.6.5 抗生素封管液的应用

根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。 抗生素必须加用抗凝剂封管，血液透析患者可以每次透析后使用抗生素封管液，为了保持有效抗菌素浓度，建议抗生素溶液保留不超过48h。选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类抗生素的封管液浓度10～20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合比例不恰当易出现浑浊，但低浓度的庆大霉素(4mg/ml)以及万古霉素(10mg/ml)可以和高浓度肝素(5000U/ml)混合而不出现浑浊沉淀，可用于封管。万古霉素(10～20mg/ml)和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管。导管相关性血流感染，抗生素封管必须3w以上，有文献报道延长1～2w的抗生素封管可巩固疗效。不推荐预防性抗生素封管。

3.6.6 其他封管药物

如10% 氯化钠、70% 酒精、N-乙酰半胱氨酸，考虑 到疗效和对导管性状的影响，目前使用尚缺乏循证医学证据。

3.7 中心静脉导管的护理

3.7.1 医护人员戴口罩和手套操作导管(同时要求 患者尽可能戴口罩)

3.7.2 每次使用导管后更换敷料

3.7.3 导管接头的护理

导管接头上机时严格消毒，尽量减少开放状态 的导管长时暴露于空气中，导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒(参考说明书和护理相关指南)。

3.7.4 导管出口的护理

TCC皮肤出口部位清洁处理无感染的导管皮肤 出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液或抗菌素软膏；硅胶材料的导管可以使用含酒精的消毒剂，聚氨酯材料的导管禁止使用含酒精类消毒剂，以防止导管破损(参考说明书)。

3.7.5 手术后1 个月内的TCC 皮肤出口建议采用透 气敷料覆盖保护

3.7.6 血液透析CVC上机护理程序

①完善手卫生并戴清洁手套；②卸下导管肝素 帽(连接血路管前总是夹闭导管夹)；③用消毒棉球或纱布消毒导管接头、螺纹，要确保清除血迹；④再次消毒接头和螺纹，待导管接头消毒剂干燥(尽可能缩短导管开口的空置时间)；⑤接上10ml注射器,放开导管夹，抽出封管肝素和血液3～5ml，快速生理盐水冲洗；⑥快速连接血路管。

3.7.7 　血液透析CVC下机护理程序

①完善手卫生并戴清洁手套；②血液透析机关 泵，夹闭导管(卸下路管时必须保持导管夹关闭)；③接上有生理盐水的10 ml 注射器，快速冲洗导管腔；④注入封管液，关闭导管夹；⑤用消毒棉球或纱布消毒导管接头、接上肝素帽。

3.7.8 每次治疗后更换新的无菌肝素帽

3.7.9 患者进行淋浴时应当使用覆盖导管接头的

特殊贴膜和塑料袋保护导管，避免坐浴

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以上内容摘抄自

中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组. 中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[Z]. 2019: 18, 365-381.

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