Figure 2

球囊扩张后开口显现，导丝通过顺利

面对CTO病变，使用OST技术，需要注意以下要点：（1）球囊在边支近端进行扩张；（2）球囊扩张后可以防止导丝滑入分支，促使导丝进入CTO病变的入口。如（Figure 3）所示，LCX中段自发出OM后闭塞，Conquest-Pro导丝无法通过，2.00 mm球囊于边支扩张后，Conquest-Pro导丝顺利通过闭塞部位真腔到达远端（Figure 4）。

Figure 3

LCX中段自发出OM后闭塞，Conquest-Pro导丝无法通过

Figure 4

2.00 mm球囊于边支扩张后，Conquest-Pro导丝顺利通过闭塞部位真腔到达远端

二、通过困难：狭窄基础上闭塞

Frobert等研究结果表明，156例AMI患者中，151例（96%）基础病变狭窄＞50%，103例（66%）狭窄＞70%。在面对狭窄基础上闭塞病变患者，往往需要使用导丝升级技术（Figure 5），如被动型为主导丝：Fielder XT（0.8 g）、Fielder XT-R（0.6 g）、Fielder XT-A（1.0 g）；CTO节段内存在疏松组织或微孔道，微孔道平均直径200 um（0.008 inch）；而Fielder XT头端为0.009 inch，XT-R/A头端为0.010 inch（Figure 6）。

Figure 5

导丝升级

Figure 6

Fielder XT系列超滑导丝

AMI患者血管存在前向不明时，不推荐使用下列导丝：（1）半被动型为主导丝：Pilot导丝更硬，有一定操控性的钢丝，特别是Pilot200；（2）主动型为主导丝：最典型的是Conquest Pro，然而Conquest Pro需要在真腔内操作，而且通过病变感觉不强；（3）Gaia导丝：融合主动型和被动型导丝的优点，有很好的操控性，找对方向，和其他导丝操作的不同。因此，对于狭窄基础上急性闭塞，其闭塞部位潜在通道较为松软，可以按照CTO导丝选择方法，使用Fielder XT、XTR、XTA导丝，并且术者触觉反馈，在操作时很重要。慢性狭窄基础上闭塞或CTO开通后会出现远端血管细小现象，这种情况通常为假象，多由CTO远端缺乏血流，压力低、充盈低下或弹性变差导致，因此应该避免植入过小支架。慢性狭窄基础上AMI患者血栓高负荷情况下，不建议应用ADR技术或逆向开通，建议DAPT加抗凝，必要时溶栓治疗。

三、进入假腔：夹层

冠状动脉自发性夹层（NHLBI分型）包括：（1）腔内有X线可透压，无或仅少量造影剂滞留；（2）由透X线区分开两个平行管腔，无或仅少量造影剂滞留；（3）冠脉管腔外有造影剂滞留；（4）冠脉管腔呈螺旋形造影剂充盈缺损；（5）内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损；（6）内膜撕裂伴冠脉闭塞；（7）医源性主动脉-冠状动脉夹层（IACD）。医源性主动脉-冠状动脉夹层（IACD）多因左主干或右冠状动脉开口处内膜撕裂所致，夹层既可沿冠状动脉向前扩展，导致血管濒临闭塞或完全闭塞，又可逆向延展，导致乏氏窦、升主动脉甚至主动脉弓和降主动脉夹层。

临床中出现夹层的因素，还包括器械与技术因素、血管病理学因素、血管解剖学因素等。

通常RCA较LM容易发生IACD，可能与RCA中膜结构较薄弱有关；且左主干与主动脉呈锐角开口可能是造影导致IACD的危险因素之一。

对于IACD的处理，需遵循以下原则：（1）对于局限夹层，病情平稳可以考虑限期PCI；（2）对于程度较重（NHLBI分型C-F）、范围较广（伴有前向或逆行扩展）的患者，行补救性支架植入；（3）对于夹层已导致血管闭塞且导丝无法通过者，若闭塞血管的供血范围较大并伴有血流动力学不稳定，应考虑急诊CABG。如Figure 7中显示，右冠状动脉开口存在巨大斑块的患者造影时易发生IACD，通过CABG取出动脉硬化斑块。

Figure 7

造影出现RCA夹层，及CABG取出的动脉硬化斑块

总 结

术者手术时若找不到入口应反复阅片，可通过“芝麻开门”技术尝试。对于慢性狭窄基础上急性闭塞，建议使用微导管辅助下Fielder XT系列导丝尝试开通，因其闭塞部位存在疏松组织或微孔道，开通率较高；若不慎出现夹层，尽快将软导丝送入远端，支架应由远至近植入；若IRA发生在RCA，使用Amplatz导管易产生IACD。

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