围手术期神经认知功能障碍（perioperative neurocognitive disorders, PND）在《与手术和麻醉相关的认知改变的命名建议‑2018》中首先被提出 ，包括原来的术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）和术后谵妄（postoperative delirium, POD） 。对PND的诊断缺乏金标准，目前诊断主要通过量表进行 。本文就目前的评估方法综述如下，以期为临床提供参考。

1 POCD的评估方法

POCD目前缺乏金标准和国际公认的方法，各种方法在特定环境下具有不同的评估价值,组合应用可能降低漏诊率和误诊率。目前国内研究中应用最多的纸笔评估方法是简易智力状态检查（Minimal Mental State Examination, MMSE）和蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）。近年来基于计算机的评估方法也逐渐开始推广。

1.1　纸笔评估方法

MMSE：最具影响的认知缺损筛选工具之一，最早被用于痴呆的筛查，现在被广泛用于POCD的筛查。MMSE有3种评估方法：根据受教育程度法、Z计分法或1个标准差法。有研究发现Z计分法灵敏度更好 。MMSE耗时短，但受文化程度影响较大，易产生学习效应并具有封顶效应。

MoCA：研究表明，在评估60岁以上老人轻度认知功能障碍方面，MoCA比MMSE更具优势，其灵敏度80.48%，特异性81.19%，高于MMSE 。MoCA更注重注意力和执行能力，受试者受教育年限小于12年时，在最后得分上加1分，一定程度上减少了教育程度的影响 ；它较MMSE更加稳定，无学习效应，适合于长期随访 。有人认为，MoCA更适合轻中度认知功能障碍的评估，而对于严重认知功能障碍患者的评估MMSE更好 ；因为MoCA有较多图片和需要解释的内容，视力或听力障碍者不适用。

术后恢复质量评估量表（Postoperative Quality Recovery Scale, PQRS）：对手术患者的整个康复过程进行评估，其认知功能部分可用于筛查POCD ，但对于POCD的定义太过于严格。Royse等 对PQRS量表认知功能的评定进行了改良。改良后的版本考虑了恢复期表现的差异，可用于术后恢复期认知功能的评估。PQRS目前被广泛认可，其结果不受语言、年龄、文化背景及受教育程度的影响，中文版在国内的应用已有报道 。

韦氏成人智力量表和韦氏记忆量表：韦氏成人智力量表是当前世界上公认的智力测试工具，由语言量表和操作量表组成，也可进行认知能力评估 。韦氏记忆量表可测量多种记忆和注意力。目前大多将两者联合使用，重复测量稳定，不存在学习效应，但需专业人员进行评估，耗时太长，应用受限。

画钟试验：认知功能快速筛查的有效工具 。操作简单，受语言影响较小，用于诊断中重度痴呆已得到了广泛认可；但在轻度痴呆和轻度认知功能障碍中的使用仍有争议，其标准不统一，而且容易受年龄和教育的影响 。有研究者认为其对POCD的敏感度不高，不建议用于POCD筛查随访，在术前评估中可以使用 。

时钟盒试验：包含工作记忆和规划/组织两部分组件。测试者用书面说明和响应表完成任务。操作简便、快速，与简明认知量表相比避免了口头提示，已广泛被临床医师接受 。但在POCD的研究中应用较少，需要进一步的研究来证明其可靠性。

连线测验：对大脑损伤敏感，是临床神经心理测试常用的测试之一。主要反映受测者的执行能力、反应速度、视觉搜索能力、定位转移能力、手‑眼协调能力、空间知觉和注意力等 。测量客观，费时少，能高效监测执行能力，但不能反映记忆能力，而且受年龄和教育程度的影响较大，不同文化之间也有差异 ，这在一定程度上限制了其广泛应用。

1.2　基于计算机的认知评估方式

基于计算机的评估方式在三方面取得了突破：患者可以自己完成评估；系统自动分析结果，能有效克服因人为因素造成的偏倚；评估可以远程实现，有利于长期的随访。

Cogstate：澳大利亚Cogstate 公司研制的一种基于计算机的认知功能评价软件，其任务模块可以根据不同的测量需要进行组合。每个任务用图片展示，回答“是”或“不是”，该方法高度自动化，不受地域、文化和年龄的影响，学习效应低，可重复测量 ；还可以进行远程测量和自我测量，有利于长期随访 。目前国外研究应用较多，国内应用的报道很少见。

CogCheck：一款基于平板电脑的测量程序。测量内容包括人口和医疗数据，认知状态自我评估,时间、空间定向，认知功能等 。可以利用平板电脑或手机等方式进行，操作简单，自动评分，不需要专门的训练，即使是没有使用计算机经验的人也可以完成测试 。测试不涉及语言，不受语言影响。但目前只在健康人群中进行了试验，尚缺乏在围手术期应用的证据。

CST（Computer Self Test）：基于计算机的自我认知评估方法。包括时钟绘制测试（视觉空间和执行处理），3个单词的记忆（工作记忆），分类流利性（口头流利性），对月份的逆向顺序识别（注意）以及对时间的定位。能够准确识别认知障碍，在老年痴呆患者中应用具有良好的效果 ，但仅有英文版。

用于POCD的评估方法还有色词测试、Loewenstein认知评定量表等，因应用较少，这里不再赘述。

2 POD的评估方法

POD的评估在于要根据患者的状态和各量表的特性选择合适的量表，可以选择单个量表或多个量表组合，这样可以互相弥补不足。

2.1　常用方法

最常用的方法是意识错乱评估法（Confusion Assessment Method, CAM）和ICU意识错乱评估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM‑ICU）。CAM在POD和其他谵妄的筛查中都具有很好的灵敏度、特异性和可靠性，作为非精神专业人员使用筛查谵妄的工具，已得到了国际社会的广泛认可。但CAM只能诊断谵妄，不能很好地评估谵妄的严重程度，而且在气管插管患者和语言障碍患者中应用受限。而CAM‑ICU在注意力评估方面做了改良，在ICU患者谵妄筛查中具有较高的特异性和敏感度，同时可用于气管插管患者和语言障碍者，特别适合于ICU中谵妄患者筛查。在POD和非ICU患者的筛查中其特异性较好，但灵敏度不够 。有学者对其评估方法进行改进，诊断由原来的特征①+②+③或/和④改为①+③和/或④后，在非ICU患者的筛查灵敏度和特异性均>80% 。

护理谵妄筛查量表也是有效的POD筛查工具 ，有研究发现它在POD的筛查中比CAM更实用 。但也有研究认为作为POD筛查工具其敏感度不高 。而另一种方法，重症监护谵妄筛选表在重症监护患者的谵妄筛查中灵敏度和特异性分别为99%和64%，是很好的临床筛查工具，但特异性不高，筛查阳性患者还需进一步确诊。

2.2　其他评估方法

3 min诊断性访谈‑意识错乱评估法参照CAM改良而成，通过对患者询问问题和观察患者情况给出评估意见。在谵妄筛查中具有很好的真实性和可靠性，同时能评估谵妄严重程度 ；有研究发现在麻醉恢复室能很好地筛查POD的患者 。其操作简单，耗时短，能有效识别谵妄患者，但不适用于语言障碍者。

意识错乱评估法——严重程度评分（Confusion Assessment Method‑Severity Score，CAM‑S）：CAM‑S作为谵妄严重程度的筛查工具具有良好可靠性和真实性 ，但不能用于筛查和诊断谵妄。

4A测试：评估内容包括4个A（警觉性、简化心理测试、注意力、急性改变或波动）。4A测试操作简单，易于在临床执行，已被翻译成多种语言，在临床上广泛应用，具有很好的灵敏度和特异性，可以作为POD筛查的常规工具 。

记忆谵妄评估量表（Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS）：MDAS测试条目共10个，其中特别设计了对睡眠‑觉醒周期紊乱的评估 。能够很好地评估谵妄严重程度，已被翻译成为多种语言应用于临床 。中文版的MDAS以7.5分为界值，具有很好的效度和信度，可以评估POD的严重程度，有望作为POD筛查的辅助工具 。

NEECHAM意识错乱量表（NEECHAM Confusion scale）：可作为床旁评估早期谵妄的工具。在其评估结果中特别设置了“没有谵妄”但有精神错乱和/或谵妄的高风险（25~26分）这一等级。操作简单，适合于护士在床旁进行，易于早期发现谵妄，特别是在ICU中的非气管插管的患者中 。作为POD的早期筛查工具，有利于及时发现和处理患者。但是该量表未严格参照标准的谵妄定义进行，其灵敏度和特异性不稳定。

用于POD评估的方法还有需要经过精神专业训练的医师实施的量表，如谵妄等级评定量表和一些应用较少的量表，这里不赘述。

3 总 结

就认知评估方法的选择而言，在学术研究中要注重评估的真实性和可靠性，但在临床实际工作中，还要考虑成本，操作的可行性 。此外，大多数的评估方法都需要对评估人员进行合格的培训，近年来新兴的基于计算机的Cogstate和CogCheck等评估方法受人力资源的限制较小，表现出了较强的优势。但患者面对着屏幕而不是医务工作者时，测量者无法观察和捕捉到患者的一些特定行为，同时不利于医患之间良好关系的建立。这也是POD评估无法基于计算机完成的原因。因此，根据不同的患者群体选择若干合适的量表组合测试依然是PND评估的重要方法 。