作者：黄宝涛

单位：四川大学华西医院心脏内科

本文来源：黄宝涛. 未被指南涵盖的心肌梗死后猝死高风险人群的预测及管理［J］. 中国全科医学，2022，25（5）：515-521．

 对心肌梗死后患者进行危险分层，准确识别出心脏性猝死的高风险人群，对于实现冠心病患者的全程管理和精准防治具有非常重要的意义；然而，现行指南关于心脏性猝死的预防没有覆盖到所有心肌梗死后的高风险患者。本文结合最新的证据，对这部分患者的管理建议进行讨论，为指导未来的临床实践、开展后续研究提供了方向。

01

 目前对心肌梗死后猝死高风险人群定义还存在哪些问题？

1.对于心肌梗死后出院到血运重建后90 d，LVEF明显降低的患者该如何监测及管理仍不太清楚。

2.是否所有患者需要等到血运重建后90 d再进行ICD指征的评估，是否有些患者预期心功能恢复差，需要早期进行猝死预防的干预？

3.心梗后或血运重建后40 d、90 d这些时间截点在当今改善心力衰竭预后新药不断涌现、心力衰竭治疗理念不断变化的时代是否需要更新？

4.是否LVEF降低的患者均能从ICD植入中获益？

5.部分心肌梗死后猝死的患者，其LVEF轻度降低，并无明显的受损，如何对这些患者的猝死风险进行预测？

02

 心肌梗死后患者心功能存在不同转归，什么时间点进行预后评价合适？

1.心肌梗死患者接受血运重建后90 d内，LVEF可能发生不同趋势的变化，部分患者可能在随访中恢复至35%以上，而部分患者心功能改善非但不明显，甚至可能恶化。

2.心肌梗死后90 d内需要对猝死高危患者进行风险分层及梳理，识别哪些患者具备潜在的猝死危险信号。

3.LUPÓN等研究提示，对于心肌梗死后猝死的预防，要抓住心肌梗死后1年的时机，优化神经激素调节药物的使用，促进心功能的改善；同时该项研究也提出新的问题：血运重建后90 d是否是心肌梗死后心力衰竭患者评估ICD植入指征最佳时间点，在新型抗血小板药、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等药物涌现的大背景下，给药物优化治疗滴定剂量留足时间，延后评估心脏功能恢复情况、评价ICD植入指征对患者是否更加合适？

03

 哪些患者需要早期进行ICD干预？

对于再发心肌梗死、心肌梗死前即合并心功能不全的、因病变特点或者并存疾病无法行完全性血运重建的心肌梗死后LVEF降低患者，可能需要更早启动ICD植入评估，进行猝死的一级预防。

04

 如何优化心肌梗死后LVEF降低患者的猝死危险分层？

1.FAXÉN等研究发现包含男性、糖尿病、估算肾小球滤过率