美国辛辛那提大学医学院小儿耳鼻喉科 Smith 博士等就成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）患者常用外科手术治疗方法进行了综述，文章发表在近期出版的 Chest 杂志上。

概述

美国成人 OSA 的发病率约为 2% 到 4%。若治疗不及时，OSA 的病情会不断进展，有时甚至造成严重的后果。OSA 可增加高血压、心肌梗死、卒中、2 型糖尿病和神经认知功能障碍的发病率和死亡率。

持续气道正压通气（CPAP）是 OSA 的首选治疗方法。有研究证实，有效 CPAP 治疗可逆转因 OSA 导致的心血管并发症和神经认知功能障碍。不能耐受 CPAP 或 CPAP 治疗失败的患者也可给予口腔矫治器、生活方式改变（如减肥）和外科手术等来进行治疗。

下鼻甲减容术、扁桃体切除术或下鼻甲减容术联合扁桃体切除术都是常用的 OSA 外科手术方案。通过这些手术，可改善 CPAP 治疗的疗效，降低 CPAP 治疗中的通气压力。外科手术也适用于存在明显解剖性梗阻（如腭部或舌扁桃体肥大）的患者。

当 CPAP 或其他治疗方案失败时，也可考虑行外科手术治疗。外科手术治疗的目的是纠正鼻部、腭后区和舌根后/下咽区的梗阻。许多 OSA 患者都存在多重梗阻。

睡眠外科是一个相对较新的领域，缺乏有效循证医学文献来支持外科手术治疗的有效性，很难进行随机对照研究（RCT）。到目前为止，大部分相关发表文献都只是病例报道和病例对照研究。此外，OSA 多重梗阻是由患者本身解剖结构决定，病例汇集比较困难。

对于经 CPAP 治疗不能显著改善转归或 CPAP 治疗失败的 OSA 患者，外科手术治疗是有必要且有效的。本篇综述将全面阐述常用的成人 OSA 患者的外科手术治疗方案。

明确手术对象

术前应对 OSA 患者进行整体评估，包括完整的病史、外科手术史及部分重要生命体征，如血压（BP）和体重指数（BMI）。通过了解这些信息，可明确这些 OSA 患者麻醉期间风险。若术前评估明确麻醉风险增加的患者，应考虑调整麻醉方案（使用局部麻醉，伴或不伴镇静）和手术方案。

选择适当的外科手术方式

对考虑行外科手术治疗的患者，应首先评估患者的解剖病变情况。应行彻底的体格检查。OSA 患者的常见解剖异常包括：扁桃腺肥大、巨舌症、舌扁桃体肥大、咽腭弓肥大、咽腔狭窄、悬雍垂过长等（表 1）。

表 1. 成年 OSA 患者常见体检特点

也可通过改良 Mallampati 分级系统对患者口腔张口度、插管情况进行评估（图 1）。

图 1. 改良 Mallampati 口咽部评分：评分时舌头位于口腔中央，张嘴检查。A：I 级可看到完整扁桃体柱、悬雍垂、软腭和硬腭 。B：II 级只看到部分扁桃体柱、悬雍垂，可看到完整软腭和硬腭。C：III 级只看到部分软腭，可看到完整硬腭。D：IV 级只看到硬腭，完全看不到软腭。

影像学检查包括：平片、睡眠透视检查和磁共振电影成像等。到目前为止，影像学检查在 OSA 评估中的应用价值仍不十分明了。清醒鼻咽镜检查和药物诱导睡眠下鼻咽镜检查（DISE）可明确阻塞部位。

清醒鼻咽镜检查可有效明确鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大和舌后区梗阻等病变。清醒鼻咽镜检查可用于了解咽部及气管处罕见梗阻及病变。睡眠外科医生也常使用 DISE 来了解睡眠中上气道梗阻情况。结合鼻咽镜检查结果和体格检查结果后，才能为 OSA 患者制定个体化的外科手术方案。

1. 药物诱导睡眠下鼻咽镜检查

DISE 最早开展于 1991 年。通过 DISE 可明确诊断睡眠状态下上气道梗阻部位，有助于外科手术治疗。虽然目前对于 DISE 中使用镇静方式模拟睡眠和真实睡眠是否相同仍存有争议，但毫无疑问的是，DISE 是目前评估成年 OSA 患者上气道塌陷情况的最有效和最广泛使用的方式。

DISE 既可以单独实施，也可以与睡眠相关外科手术联合进行。DISE 可用于评估 OSA 患者是否适合使用口腔矫治器，包括那些首次使用口腔矫治器治疗、CPAP 治疗无效以及既往外科手术治疗无效的 OSA 患者。

在进行 DISE 时，可使用 VOTE 评分系统来评估患者软腭、口咽部、舌根部、会厌部的梗阻和塌陷程度，同时进行梗阻分类（表 2）。

表 2. 行 DISE 时的 VOTE 评分系统

DISE 的缺点在于，梗阻分类变异性较大，实施 DISE 时对于麻醉药物的使用方式和剂量尚无统一标准。此外，对于如何使用镇静方式模拟真实睡眠也存有争议。目前尚无研究能证明通过 DISE 明确梗阻部位与外科手术转归改善之间存在相关性，但是有报道指出：OSA 患者行上气道外科手术之前进行 DISE，手术的成功率较高。

OSA 的外科治疗

常用的 OSA 外科治疗方式列在表 3 上。美国睡眠协会建议应在手术前告知患者手术可能的并发症以及相应手术方式的成功率。通常使用睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）的改善程度作为外科手术成功与否的主要标志。此外，嗜睡、生活质量（QOL）和合并症等患者相关参数的应用也越来越广泛。

表 3. 常用于治疗 OSA 的外科手术方法

1. 鼻部手术

目前对于鼻部手术能否改善 OSA 转归仍存有争议。有研究指出，鼻塞通过增加上气道阻力导致咽部阻塞发生。临床研究也指出，鼻塞可使打鼾症状和 OSA 加重。但是也有研究发现，仅通过鼻部手术几乎不能改善或缓解 OSA 症状。

2013 年发表的综述指出，鼻部手术后，患者的 AHI 没有显著改善，但是 OSA 主观症状有相应好转，包括嗜睡和总 QOL。有 RCT 研究比较了鼻中隔成形术（伴或不伴鼻甲缩小）和假手术组治疗的疗效。

研究发现，两组受试者术后 AHI 的降低没有显著差别。但是相比假手术组患者，鼻中隔成形术组患者嗜睡症状有所改善。鼻中隔成形术组中，15% 的患者手术成功，即：术后 AHI 版权声明

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