概念

昏迷：

指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。

意识障碍：

是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的一种。

昏迷的病因

(1)颅内疾病：

①脑血管病：

脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。

②颅内占位性病变：

脑肿瘤，脑囊肿等。

③颅内感染：

脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。

④颅脑外伤：

脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。

⑤癫痫：

全身性强直痉挛性发作。

(2)颅外疾病(全身性疾病)：

①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

②中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。

思维导图读懂意识障碍的分类   

按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类以意识内容障碍为主。

昏迷的分级   

1、分级：

昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

2、昏迷：

是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。

3、表现:

①浅昏迷

表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。

②中昏迷

较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。

③深昏迷

最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。

昏迷的伴随症状   

(1)体温：

高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。

(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。

(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。

(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。

(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。

昏迷患者神经系统检查意义   

临床医生对昏迷患者重点检查内容：

① 意识障碍程度；② 眼睛；③ 眼球活动及头眼反射；④ 眼底；⑤ 呼吸；⑥ 运动功能；⑦ 脑膜刺激征；⑧感觉检查；⑨反射检查等。

（1）意识状态：见上方意识障碍的分类

（2）眼睛

（3）头眼反射及-前庭反射 

用热水刺激外耳道进行眼-前庭反射试验，出现两眼球强直性同向偏斜提示为大脑半球抑制；反应消失或非同向偏斜提示脑干损害；反应正常见于心因性假性昏迷。

（4） 眼底 

视乳头水肿可见于颅内占位性病变，眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血。

（5）呼吸状态 

阵发性 Cheyne-Stroke 呼吸提示可能为大脑半球病变；不规则呼吸则可能是脑桥或延髓病变；呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。

（6）运动功能

（7） 脑膜刺激征 

（8）感觉

（9）反射检查

昏迷的伴随症状   

(1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。

(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。

(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。

(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。

(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。

GCS昏迷评分   

1、GCS昏迷分级量表

睁眼反应

运动反应

语言反应

GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中

13～15分为轻型，9～12分为中型，3—8分为重型，

GCS