在此基础上，2023 版中国指南进一步强调，降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标的理念[2]。这一降脂原则的变化，是由于研究发现 LDL-C 累积暴露与 ASCVD 风险有关，而且降脂持续时间越长，ASCVD 风险下降越多[2-5]：

●对于某个年龄节点，未来发生心梗的风险不仅与当前 LDL-C 水平相关，更与既往积累 LDL-C 暴露量（LDL-C 水平 × 年龄）相关[3]。2023 ESC 大会上重磅公布的 NATURE-PARADOX 研究，纳入 424,252 例 30 岁前无心梗、缺血性卒中或糖尿病病史的患者。结果发现，相同年龄下高 LDL 组、平均 LDL 组、低 LDL 组的主要冠状动脉事件（MCE）风险存在差异（P ＜ 0.0001），三组相同 LDL 累积暴露量下的 MCE 风险类似（P ＞ 0.05）（图 1）[4]。研究提示，无论血浆 LDL 水平或达到累积暴露的年龄如何，ASCVD 的绝对风险由 LDL 累积暴露量决定。

图 1 相同年龄/LDL 累积暴露量下，不同 LDL 组的 MCE 风险

● 2022 Circulation 荟萃分析显示，降脂治疗时间越长，心血管事件获益越大。该研究纳入 184,012 名患者，平均随访 4.4 年。结果显示，随着治疗时间的延长，主要心血管事件的相对风险减少更为显著（P < 0.001）（图 2）[5]。

图 2 降脂治疗时间越长，心血管事件获益越大

要点二

血脂管理新焦点丨关注血脂变异性，注重平稳降脂

2023 版中国指南强调血脂长期达标的理念，是指不仅追求每次检测指标的数字达标，还应关注整体的血脂波动情况，注重平稳降脂。这是因为个体 LDL-C 变异性与心血管风险增加密切相关[6,7]。

● 一顶基于 TNT 研究的事后分析，共纳入 9,572 例确诊冠心病、LDL-C < 3.4 mmol/L 的患者，评估 LDL-C 变异性与任何冠脉动脉事件的关系。结果显示，LDL-C 变异性是心血管事件的独立危险因素，每增加 1 个标准差，心血管事件风险显著增加 16%（图 3）[6]。

图 3 LDL-C 变异性增加，心血管事件风险也显著增加

● 一项基于电子健康记录的大型队列研究，纳入年龄 ≥ 40 岁、既往无心血管疾病的患者 19,652 例，评估血脂变异性及治疗情况与心血管疾病风险的相关性。结果显示，LDL-C 变异性最高的患者发生心血管疾病的风险增加 18%（Q5 vs Q1，HR 1.18 [95% CI，1.03～1.34]，P = 0.016），持续接受降脂治疗可有效降低该风险（图 4）[7]。

图 4 降脂治疗情况、LDL-C 变异性与心血管疾病风险的相关性

要点三

血脂管理新升级丨强调尽早联合治疗，注重更早、更长、更稳的血脂达标

2023 版中国指南强调，他汀类药物依然是降脂治疗的基石，降脂药物的联合应用是降脂策略的基本趋势。对于他汀类药物治疗不达标或不耐受者，可以联合胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂[2]。与此同时，2023 年《ESC 急性冠脉综合征管理指南》和《ESC 糖尿病患者心血管疾病管理指南》也提出了与 2023 版中国指南相同的血脂管理理念，强调院内早期强化降脂、不同靶点药物联合治疗[8,9]。

● 有研究显示，尽早联合不同机制的降脂药物，可以实现更大的 LDL-C 降幅，更早、更显著降低 ASCVD 风险（图 5）[2]。

图 5 联合治疗可降低 ASCVD 风险

在常用的联合降脂药物中，PCSK9 抑制剂可通过抑制 PCSK9，阻止 LDL 受体降解，从而促进 LDL-C 的清除，包括 PCSK9 单抗和 PCSK9 小干扰 RNA（siRNA）[2]。其中，英克司兰是全球首个超长效 PCSK9 siRNA 药物，于 8 月 22 日在我国正式获批用于成人原发性高胆固醇血症（杂合子型家族性和非家族性）或混合型血脂异常患者的治疗，可长效持久、安全便捷地降低 LDL-C 水平[10-15]。而且，首针后三个月注射加强针，此后一年两针维持治疗，有效提升患者药物治疗的依从性。

疗效方面

●ORION-18 研究的中国亚组包括来自中国大陆的 232 例患者，在第 1 天、第 90 天和第 270 天接受英克司兰 300 mg 或安慰剂治疗。结果显示，英克司兰可强效持久降低ASCVD 或 ASCVD 高危患者 LDL-C 达 61%（P < 0.0001）（图 6）[10]。

图 6 ORION-18 研究中国亚组两组患者 LDL-C 降幅

● ORION-8 研究是一项为期 3 年，评估英克司兰长期疗效和安全性的开放标签扩展研究。结果显示，英克司兰能够强效持久（最长治疗超过 6 年）降低 LDL-C 约 50%，第三年时约 80% 的患者 LDL-C 达标（ASCVD 患者 ＜ 1.8 mmol/L，ASCVD 高危患者 < 2.6 mmol/L）（图 7）[11]。

图 7 ORION-8 研究中患者 LDL-C 达标率和降幅

● 对 ORION-9、ORION-10 和 ORION-11 研究探索性终点的汇总分析，评估了英克司兰的心血管获益。结果显示，英克司兰显著降低 MACE 风险可达 25%（HR 0.75，95% CI：0.60～0.94；P = 0.013）[12]。

安全性方面

● 扩展研究 ORION-3 表明，英克司兰治疗 5 年总体安全性和耐受性良好。在 ORION-8 研究中，部分患者治疗超过 6 年，进一步证实了英克司兰长期治疗的安全性。而且，多项研究发现，英克司兰唯一不良反应为注射部位不良反应，不增加新发糖尿病的风险，老年、肝肾功能不全的患者也无需调整剂量[13-15]。

小结

2023 年《中国血脂管理指南》重磅更新，其中血脂管理策略的三大变化值得我们关注。首先，关注 LDL-C 累积暴露，重视血脂长期达标。其次，关注血脂变异性，注重平稳降脂。最后，强调在他汀类药物的基础上，联合治疗是降脂策略的基本趋势，以帮助患者更早、更长、更稳地血脂达标。同时，2023 年《ESC 急性冠脉综合征管理指南》和《ESC 糖尿病患者心血管疾病管理指南》也提出了与此相同的血脂管理理念。

对于他汀类药物治疗不达标或不耐受者，可以联合胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂，以实现更大的 LDL-C 降幅。其中，全球首个超长效 PCSK9 siRNA 药物英克司兰于近日在我国获批，一年两针可强效降低 LDL-C 水平达 61%，而且安全性良好。未来，随着英克司兰在临床中的广泛应用，相信会有更多血脂异常患者获益。

专家点评

李建军 教授

中国医学科学院阜外医院

2023 年《中国血脂管理指南》在 2016 版中国指南基础上保留经典内容取长补短，补充完善了血脂领域倍受关注的相关内容，并充分体现中国特色，包括细化 ASCVD 危险分层，新增干预靶点 Lp（a），调整 LDL-C 管理目标值，新增妊娠、儿童及青少年等特殊人群的血脂管理策略。

尤其需要关注的是，2023 年《中国血脂管理指南》特别强调，他汀类药物是血脂异常患者降脂治疗的基石，降脂药物的联合应用是治疗策略的基本趋势。而且，2023 年《ESC 急性冠脉综合征/糖尿病患者心血管疾病管理指南》也强调了不同靶点药物早期联合应用的治疗理念，他汀类作为基础药物，LDL-C 不达标时应尽早联合治疗。英克司兰作为新型的 PCSK9 siRNA 药物，首次受到 2023 年《中国血脂管理指南》的推荐，期待未来能在我国人群的降脂治疗中发挥重要作用。相信 2023 年《中国血脂管理指南》的重磅更新，一定会为中国 ASCVD 的规范化防治之路奠定坚实基础。

李建军教授简介：

主任医师，教授，博士研究生导师。原阜外医院冠心病中心暨内科管委会副主任，血脂中心主任暨 51 病区主任

国家心血管病专家委员会心血管代谢专委会副主委及健康医学专委会常委

国际动脉粥样硬化中国分会及亚太代谢与心血管疾病联盟常务理事

中国生物化学与分子生物学脂质与脂蛋白专委会常委

10 余种 SCI 收录期刊及 20 余种国内心血管期刊副主编，编委等兼职 30 余项

以第一和/或通讯作者在 SCI 收录期刊发表论文 390 余篇，影响因子总计 1,000 余分（其中 > 10 分 20 余篇），被引 5,305 次，文章影响力指数 12.363

获国家/省部级/中华医学会/中华预防医学会科技进步与自然科学奖 10 余项目

2022 斯坦福大学 2% 世界顶级科学家收录，中国医学科学院系统排第 16 位

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赵水平 教授

中南大学湘雅二医院

2023 年 3 月，《中国血脂管理指南》发布，这是时隔 7 年后的又一次重大更新。2023 年《中国血脂管理指南》强调了长期达标的血脂管理理念，这对临床上血脂的长期治疗和患者管理提出了更高的要求。目前，他汀类药物仍然是血脂异常患者降脂药物治疗的基石，但是考虑到我国一些患者对他汀的耐受性以及他汀治疗的达标率等问题，降脂药物的联合应用逐渐成为治疗策略的基本趋势。

PCSK9 抑制剂是目前临床常用的降脂药物，联合他汀可有效帮助血脂异常患者 LDL-C 达标。其中，英克司兰作为一种超长效 PSCK9 siRNA 药物，一年两针*即可强效、持久降低 LDL-C 水平，有效提升患者依从性，而且安全性良好。随着英克司兰在我国的获批上市，期待其在临床上的广泛应用，并帮助更多患者血脂达标。

赵水平教授简介：

中南大学湘雅二医院心血管内科一级主任医师，教授，博士生导师，首届湘雅名医。

1973 年 9 月就读于原湖南医学院临床专业，1977 年 1 月毕业，1985 年获原湖南医科大学心血管内科专业硕士学位，1989 年 4 月至 1993 年 4 月在荷兰莱顿大学医学院心脏科留学，1992 年 2 月获荷兰莱顿大学博士学位。

1992 年 12 月破格晋升为内科学教授、主任医师，1996 年被聘任为内科学博士生导师。享受国务院有突出贡献专家待遇。曾被卫生部评为全国有突出贡献的中青专家（2007 年度）。

曾担任：中南大学湘雅二医院心血管内科主任（1997～2014）。中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长（2009～2014）。中华医学会心血管病分会常委（2006～2012）。

现任：国际动脉粥样硬化学会亚太地区执委。中华预防医学会心脏病控制与预防专业委员会副主委。中国医促会动脉粥样硬化血栓性疾病专业委员会副主委。湖南省预防医学会心脏病控制与预防专业委员会主委。中华心血管病杂志、中华内科杂志等 10 余家杂志的编委。

共获各类科医学研基金 31 项（其中国家自然科学基金 7 项，国家教委科研基金 4 项，卫生部科研基金 4 项，国外 INCLEN 基金 1 项）。获部省级科研成果奖 19 项。

主编学术专著 36 部。培养博士和硕士研究生共计 110 名。已发表科研论文 686 篇，其中 135 篇发表在 SCI 收录的国际英文期刊上。

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*备注：英克司兰首针后第 3 个月注射第 2 针，随后每半年一针。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：马腾

内容审核：徐超

题图来源：长城会官网

参考文献

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