豁然开朗,过目难忘:手绘骨盆透视成像法、透视像及其意义 |
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滑动显示更多图片 二、标准解剖姿势、方位术语和人体的轴面 1. 标准解剖姿势: 身体直立,面向前,眼平视,足并拢,双上肢贴躯干下垂,掌心朝前。描述人体任何结构时,均须以此姿势为基础,即使所观察的对象是仰卧、俯卧甚至倒置,或者是身体的局部。 2. 方位术语: 上(superior )和下(inferior ),左(left )和右(right ),前(anterior )和后(posterior ),内(internal )和外(external ),浅(superficial )和深(profundal ),内侧(medial )和外侧(lateral ),近侧(proximal )和远侧(distal ),腹侧(ventral )和背侧(dorsal ),头侧(cranial )和尾侧(caudal ),等等。 当然还有水平(horizontal )、垂直(vertical )和中央(central ),尺侧(ulnar )和桡侧(radial ),胫侧(tibial )和腓侧(fibular ),等等。 重要说明: 头侧和尾侧要比上和下更精确,腹侧和背侧要比前和后更精确; 内和外完全不同于内侧和外侧(中国语言文字的歧义性,英文全然不会); 内和外用于描述体腔或空腔脏器之结构的相互关系; 浅和深用于描述体内结构相对于皮肤表面的位置关系。 3. 人体的轴和面: 人体有3个相互垂直的轴:用于描述躯体关节的运动,或其他外在事物围绕躯体的运动,等等。 垂直轴:人体的纵轴,头侧和尾侧方向,垂直于地面(直立时),如髋关节围绕垂直轴的内旋外旋运动; 矢状轴:腹侧和背侧方向,垂直于垂直轴,如髋关节围绕矢状轴的内收外展运动; 冠状轴:左侧和右侧方向,垂直于上两轴,如髋关节围绕冠状轴的屈伸运动 人体有3个相互垂直的面: 横断面(直立时为水平面):左侧和右侧方向,垂直于垂直轴,将人体分为上下两部分; 矢状面:腹侧和背侧方向,垂直于冠状轴,将人体分为左右两部分,平分者为 正中矢状面; 冠状面:头侧和尾侧方向,垂直于矢状轴,将人体分为前后两部分。 重要提示: 人体的3个轴与我们今天的成像法息息相关。 进行医学描述,特别是书写手术记录和科技文章时,一定要准确和熟练地运动上述解剖方位术语。 三、C臂X线机的简要说明 此文仅对C 臂的运动单元,严格来说是运动轴加以定义和简述。 C 臂的运动轴分两种类型,一种是旋转轴,另一种是滑移轴,每一种均有2 个。 1. 旋转轴: 主旋转轴:置于主机横臂中并与其长轴平行或重叠的轴,沿轴旋转可以改变C 面的倾斜度; 副旋转轴:C 臂的C 面借滑轨而运动,故为虚拟的轴,通过经X 线发射器和接收器相对面的中点并与C 面垂直的线,沿轴旋转并不改变C 面的倾斜度。 2. 滑移轴: 平移轴:置于主机横臂中并与其长轴平行的滑轨,沿轴滑动可以进退C 面; 升降轴:置于主机竖臂中并与其长轴平行的滑轨,沿轴滑动可以升降C 面。 重要提示:C 面的半圆弧形滑轨侧壁上有角刻度,C 弧正中为0 °,正旋和反旋最大理论角度为90 °(因机器设计和稳固需要,其中之一旋转度多可能小于90 °,因而在特定情况下,可能需要沿主旋转轴翻转X 线发射器),最小精确刻度为1 °。通常情况下,C 弧被静置于0 °。 四、骨盆透视成像法、透视像及其意义 为了鄙研习者能描述准确和简晰,为了看到此文的同道能免于混淆和困扰,故设定如下情形:①被透视成像的主体以标准解剖姿势仰卧,②C臂主机置于身体一侧,③C臂的主旋转轴(平移轴)与身体的冠状轴平行,④X线发射器近天花板,接收器近地面。 1. 骨盆正位像:骨盆髋臼病损的常规检查,创伤系列片(trauma examination series )其中之一(余者为颈椎、胸部和腰椎正位片),此像上耻骨联合和骶正中嵴共线,尾骨尖投影于耻骨联合头端,透视成像法如下: ①C 弧静置于0 °; ②以双侧髂前下棘(anterior inferior iliac spine ,AIIS )连线的中点为投射中心; ③X 线沿矢状轴投射。 2. 骨盆侧位像:很少用到,可排查骶尾椎骨折,透视成像法如下: ①C 弧旋至90 °; ②以髂嵴最高点和坐骨结节最远端连线的中点为投射中心; ③X 线沿冠状轴投射。 3. 骨盆出口位像:骨盆环损伤移位评估和骶髂螺钉经皮置入技术所依赖的图像之一,定义是X 线将双侧耻骨体与骶2 (置入骶1 骶髂螺钉时,或3 ,置入骶2 骶髂螺钉时椎体)重叠且耻骨联合与骶正中嵴重叠,透视成像法如下: ①C 弧静置于0 °; ②始于骨盆正位像; ③沿主旋转轴旋转C 臂; ④X 线自尾端腹侧射向头端背侧; ⑤调整主轴旋转度,使图像满足出口位像的定义。 4. 骨盆入口位像:骨盆环损伤移位评估和骶髂螺钉经皮置入技术所依赖的图像之一,定义是X 线将骶1 椎体及其侧翼的前骨皮质面重叠而显影成一条圆滑连续的线(置入骶1 骶髂螺钉时, 需要引起所有人重视的是,骶1和骶2椎体及侧翼前皮质面有3种关系,即 相互共面和互为腹背侧,除相互共面外,置入骶 2骶髂螺钉时需透视出 骶2入口位像,也就是X线将骶2椎体及其侧翼的前骨皮质面重叠而显影成一条圆滑连续的线, 详情链接:正中矢状面上S2、S1椎体前缘夹角对骨盆入口位的影响 ),透视成像法如下: ①C 弧静置于0 °; ②始于骨盆正位像; ③沿主旋转轴旋转C 臂; ④X 线自头端腹侧射向尾端背侧; ⑤调整主轴旋转度,使图像满足入口位像的定义。 5. 标准骶骨侧位像:骶髂螺钉经皮置入技术所需图像之一,定义为X 线分别将双侧 髂骨皮质密度影(iliac cortical density,ICD)和坐骨大切迹分别完全重叠显影,可显示ICD 、 骶神经根管前缘线、骶椎体前后缘线、骶前孔上下缘、骶 1 椎体上终板、骶椎体残存椎间隙等重要影像解剖标志,透视成像法如下: ①C 弧旋至90 °; ②始于骨盆侧位像; ③调整(微调)C 臂主机和X 线投射方向,使图像满足标准骶骨侧位像定义。 6. 髂骨斜位像:Judet 系列片之一,是评估髋臼骨折移位、确立Judet-Letournel 分型诊断、评判术中和术后复位质量的重要参考图像,可清晰地显示髋臼顶(acetabular dome ,AD )、前壁、前柱(高位)和后柱,透视成像法如下: ①始于骨盆正位像; ②以目标侧髋关节为投射中心; ③沿副旋转轴旋转45 °; ④X 线由前内侧斜向后外侧; ⑤垂直于髂骨翼投射而使其最大轮廓显影。 7. 闭孔斜位像:Judet 系列片之一,是评估髋臼骨折移位、确立Judet-Letournel 分型诊断、评判术中和术后复位质量的重要参考图像,可清晰地显示AD 、前柱(低位)和后壁,透视成像法如下: ①始于骨盆正位像; ②以目标侧髋关节为投射中心; ③沿副旋转轴旋转45 °; ④X 线由前外侧斜向后内侧; ⑤垂直于闭孔面投射而使闭孔最大轮廓显影。 8. 闭孔斜位出口位像:耻骨上支或髋臼前柱螺钉经皮置入技术所需图像,可显示位于耻骨体、上支内、髋臼软骨下骨皮质和髂耻隆起骨皮质之间的螺钉骨性通道,属螺钉通道的正位像(骨盆入口位和后文所述的耻骨体入口位像则属俯视像)透视成像法如下: ①始于闭孔斜位像; ②沿主轴旋转,叠加骨盆出口位像投射角度,一般30 °左右。 9. Teepee像:LC-II 型螺钉经皮置入技术所需透视像之一,可显示位于AD 、坐骨支柱(sciatic buttress ,SB )和骶髂关节(sacroiliac joint ,SIJ )外侧髂骨翼内的螺钉骨性通道,并将其显示成规则的“水滴样”或“圆锥形帐篷样(Teepee )”皮质密度影,属于骨性通道的轴位像,透视成像法如下: ①始于闭孔斜位出口位像; ②以目标侧AIIS 为投射中心; ③微调C 臂主机和X 线投射方向,使臼顶出现规则的“水滴样”皮质密度影。 10. 髂骨入口位像:LC-II 型螺钉经皮置入技术所需透视像之一,可显示位于AD 、SB 和SIJ 外侧髂骨翼内的螺钉骨性通道,特别能显示通道后段位于SIJ 外侧的开口向前的“U 形”皮质密度影,属于骨性通道的俯视像,髂骨斜位像则属骨性通道的正视像(也是置入LC-II 螺钉所需图像之一),透视成像法如下: ①始于骨盆入口位像; ②沿副旋转轴旋转15~20 °; ③X 线由头端前外侧射向尾端后内侧; ④显示出位于SIJ 外侧的髂骨翼后份的开口向前的“U 形”皮质密度影。 11. 耻骨体入口位像(pubic body inlet view,PBIV):改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术所必需图像,定义为X 线在骨盆入口位方向投射,直至将双侧耻骨体后面骨皮质分别完全重叠,其可以显示出规则的呈“矛头样”或“鱼鳍样”外观的耻骨体皮质密度影(pubic body cortical density ,PBCD ),用于规范且精确地建立螺钉的理想行进路线(耻骨体内缘骨皮质的前端点与“矛尖”或“鳍尖”的连线),原创于河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)蔡鸿敏医生,透视成像法如下: ①始于骨盆入口位像; ②以耻骨联合为投射中心; ③增加并微调入口位投射角度; ④显示出位于耻骨体内的“矛头样”或“鱼鳍样”PBCD 。 五、骨盆透视像的解读 骨盆上述各透视像中影像解剖标志的细致研究和精准解读,无疑对研习和掌握骨盆髋臼损伤的诊断和治疗具有非比寻常的意义。 书籍资料中,特别是Emile Letournel 和Robert Judet 主编的《Fracturesof the Acetabulum 》2 nd edition 中对骨盆正位、髂骨斜位和闭孔斜位像做了极为细致的研究和解读,Milton Lee (Chip) Routt Jr. 的系列文献中对标准骶骨侧位、骨盆出入口位像的研究和解读,均堪称前无古人。 伟人的肩膀最能成为智者进步的阶梯。 更进一步地,在Routt 老师研究硕果的滋养下,鄙研习者幸而能在标准骶骨侧位、骨盆出入口位像和Teepee 像上做出更多的解读,幸甚能发现PBIV 和PBCD ,并在前期的一些推文中有所阐释。限于篇幅和精力,日后合适的时机再将所有透视像的研习解读报告汇于一处,呈现于同道们。 敬请关注! 恳请斧正! 殷殷切切 … …
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